2025年上半年，在市委、市政府的堅強領導下，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，以守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”為己任，在深化改革中破題攻堅，在創新實踐中提質增效，推動醫保事業高質量發展取得新成效。現將上半年工作總結如下：

一、聚焦主責主業，提升保障水平

（一）全面完成2025年度基本醫療全覆蓋任務。2025年度我市城鄉居民參保人數296860人，城鎮職工參保人數25248人，常住人口參保率96.70%。在集中參保繳費期內實現特定人群參保全覆蓋，參保資助16531人，醫療救助資金資助金額483.02萬元。

（二）確保參保群眾及時享受醫療保障待遇。截至2025年5月我市城鄉居民住院報銷39213人次，基金支出總額10674.13萬元，其中統籌基金報銷9543.77萬元，大病報銷578.81萬元，醫療救助報銷551.55萬元，確保三重醫療保障制度落實到位；特殊門診報銷23237人次，基金支出1319.61萬元；普通門診報銷241324人次，基金支出1025.69萬元。職工住院報銷3925人次，基金支出總額1750.54萬元，其中統籌基金報銷1673.63萬元，大額醫療補助基金支付76.91萬元；特殊門診報銷7975人次，基金支出320.46萬元；門診共濟55069人次，其中統籌基金報銷408.80萬元。

（三）建立健全工作機制。建立洪江市欺詐騙取和違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵制度，在各定點醫藥機構顯著位置張貼公布醫保基金監管舉報投訴電話，4月開始面向社會公開征集我市欺詐騙保和違規使用醫保基金問題線索；建立醫保與紀檢監察問題線索研判機制，截至目前我局與我市紀委監委已召開4次線索研判會議；建立約談機制，已對我市住院人次和住院基金支付變化異常的10家醫療機構負責人進行集中約談。

（四）加強部門協同聯動。積極與市紀委監委、衛健、市場監管加強信息共享、問題線索移送等協同監管力度，形成打擊欺詐騙保的強大合力，已移送4條相關問題線索至市紀委監委，移送10條問題線索至市市場監管局并聯合對5家定點零售藥店開展整治行動，移送4條問題線索至市衛健局并聯合對2家定點醫療機構開展整治行動。

（五）深入開展醫保基金管理突出問題專項整治工作。嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金。通過深入開展專項整治工作，2025年1-5月共計追回違規使用醫保基金1535667.33元、行政處罰305551.1元、智能審核結算拒付20299.47元；已分別組織各定點醫藥機構召開4次培訓會議，解讀政策，指導正確使用醫保基金。

（六）嚴控不合理住院率。2024年1-5月我市住院人次50072人，2025年1-5月我市住院人次為43124人，同比下降13.88%。2024年1-5月我市住院率為15.42%，2025年1-5月我市住院率為13.37%，同比下降2.05%。

（七）加強醫療服務價格政策落實監管。3月13日，我局邀請國家醫療保障局首批按病種分值付費（DIP）專家汪榮華教授開展醫保DIP支付結算專題授課，定點醫療機構相關負責人等110余人參加培訓；上半年，上級醫保部門下發了7個醫療服務類價格政策調整文件，我局嚴格執行上級文件，在要求各定點醫療機構嚴格落實價格調整的同時，我局加強價格調整工作現場監管，多次派出工作人員對定點醫療機構進行現場指導，確保各項醫療價格精準調整到位。

（八）持續擴大集采帶量品種。今年上半年，我局積極組織定點醫療機構對國家帶量10個批次藥品及廣東聯盟等省級聯盟9個批次藥品嚴格落實“集采進院”政策。截至5月，落實公立醫院藥品帶量采購直接結算1734.2萬元。6月啟動國家帶量高值醫用耗材直接結算制度，結算高值醫用耗材1.2萬元。

（九）推進緊密型縣域醫共體建設。推進落實縣域醫療衛生共同體醫保基金總額付費包干，實行總額預算管理下的“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制，提高醫保基金使用效益，促進醫療資源下沉和分級診療體系建設，提升基層醫療服務能力。

（十）優化經辦服務。一是推行“湘醫保·心服務”惠民措施。發揮醫保中心整體入駐市政務中心地域優勢，簡化辦事流程，壓縮辦理時限，推行“一窗通辦”“一網通辦”“掌上辦”，截至6月13日現場共辦理業務5738件，辦件好評率100%；積極開展“局長走流程”活動，聯合公安、衛健、民政、鄉村振興、殘聯等業務部門進行數據共享，將醫保政策、參保服務送到群眾身邊，打造便民利民服務體系。二是積極推進兩病用藥保障全覆蓋。建立了定期申報制和結算制，簡化認定程序，進一步鞏固拓展“兩病”門診用藥保障成效，截至5月“兩病”門診高血壓待遇享受57472人次，報銷金額146.13萬元，糖尿病待遇享受32708人次，報銷金額189.64萬元。三是做好特殊病種、雙通道藥品管理工作。每月定期組織專家進行特殊病種門診集中評審工作，利用隨到隨評與定期常規評審相結合，縮短評審間隔時間，每月進行評審，確保醫保待遇落地。截至5月，特殊門診享受評審通過1662人（其中居民1156人，職工506人）；“雙通道”藥品評審工作截至5月申請通過644人（其中居民523人，職工121人）。四是實現門診慢特病待遇資格復審“零資料”線上延期，截至6月13日共收到高血壓、肝硬化、腎病綜合征等13個病種64人的延期申請，并為其辦理延期待遇享受。五是落實醫保移動支付工作。經過多方協調目前我市人民醫院已正式開通醫保移動支付并使用。

二、下半年工作打算

（一）推進降低各定點醫療機構不合理住院率工作。關注住院人次激增的重點醫療機構，對主要負責人進行約談提醒。強化結果應用，形成長效機制，消除“高收治即可帶來高收益”的錯誤思想，引導醫療機構主動降低不合理住院人次。

（二）持續抓好深化醫保基金管理突出問題專項整治工作。堅持“當下改”和“長久治”相結合，舉一反三，建章立制。

一是繼續組織定點醫藥機構開展自查自糾工作，及時發現問題、整改問題，堵塞漏洞，規范醫保基金使用。二是開展多部門聯合整治行動，發揮多部門聯動的集合效應，形成監管合力。做好問題線索移送，健全線索移送機制。三是繼續發揮“大數據”監管優勢，加強智能監管，提高監管的針對性、有效性。

（三）持續做好我市醫療保險全覆蓋工作。為確保完成2026年的參保繳費任務，持續深化醫保宣講團隊的建設，建立起一支覆蓋到村（社區）的“醫保明白人”隊伍，送培訓到基層，以推進醫保服務進萬家活動，切實提高群眾的醫保可感度；堅持深化醫保制度改革，加強醫保服務體系建設，推動醫保服務向基層延伸、向群眾貼近。繼續著力完善線上線下多渠道全覆蓋，廣泛開展基本醫療保險參保宣傳，營造全民參保的良好氛圍。

（四）著力推進醫保“一人一檔”建設工作。一是建立健全強有力的組織推進體系。將責任層層分解，具體到人，確保在7月底前完成任務。二是構建高效協同的數據收集體系。采取“線上+線下”相結合的方式，暢通信息變更渠道，確保任何變動都能第一時間反映在檔案中。三是打造規范有序的運行保障體系。分級分類開展政策解讀、系統操作、數據標準、安全規范等培訓，確保各級工作人員懂政策、會操作、明要求。

 洪江市醫療保障局

2025年7月16日