2024年，全市經(jīng)辦管理服務(wù)工作的總體思想是：堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作重要論述和重要指示批示精神，圍繞“醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展更好服務(wù)‘三高四新’戰(zhàn)略和中國特色醫(yī)保現(xiàn)代化”的目標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦“全市一體化、區(qū)域同城化、服務(wù)數(shù)智化、管理精細(xì)化”的“四化”新成效，以優(yōu)異成績迎接新中國成立75周年。

一 、堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，持續(xù)做優(yōu)醫(yī)保服務(wù)。堅(jiān)持黨建與業(yè) 務(wù)融合，全面踐行以人民為中心的發(fā)展思想，全力打造“新 醫(yī)保心服務(wù)”品牌，推進(jìn)復(fù)雜業(yè)務(wù)“省心辦”，急需業(yè)務(wù)“暖心辦”，常規(guī)業(yè)務(wù)“安心辦”，查詢業(yè)務(wù)“放心辦”，特殊業(yè)務(wù)“貼心辦”；深入推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域“高效辦成一件事”，對(duì)每一件事要堅(jiān)持“走流程”，切實(shí)把市委、市政府重大決策部 署貫徹到醫(yī)保經(jīng)辦全過程。全面推行醫(yī)保窗口“綜合柜員制”，建立人員流動(dòng)和績效評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制。全面貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，推進(jìn)全市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南（2023年版）落地，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）屬地事項(xiàng)責(zé)任清單和村（社區(qū)）指導(dǎo)清單，著力破解辦事堵點(diǎn)難點(diǎn)痛點(diǎn)，確保便民措施落實(shí)率、醫(yī)保待遇政策網(wǎng)上可查率、問題整改率均達(dá)到100%，確保服務(wù)對(duì)象滿意度、咨詢服務(wù)電話接通率均達(dá)到98%以上。牢固樹立“責(zé)任有限、服務(wù)無限”理念，落實(shí)“新醫(yī)保、心服務(wù)”工作，設(shè)立1家醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)。高度重視意識(shí)形態(tài)工作，始終把握正確的政治方向，防范和化解風(fēng)險(xiǎn)隱患，確保不出現(xiàn)意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域安全和重大輿情問題。

二、加強(qiáng)部門協(xié)作，提升辦事成效。鞏固新生兒出生“一件事一次辦”成果，配合人社部門開展職工退休“退休一件事”聯(lián)辦，力爭實(shí)現(xiàn)企業(yè)破產(chǎn)醫(yī)保繳存信息核查共享聯(lián)辦。開展省內(nèi)個(gè)人賬戶清算，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系和個(gè)人賬戶隨同轉(zhuǎn)，秒到賬。加大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣代繳本人大病保險(xiǎn)和家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)宣傳，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用率。推廣單位網(wǎng)廳、基層服務(wù)平臺(tái)和湘醫(yī)保運(yùn)用，確保全市單位網(wǎng)廳注冊(cè)率不低于80%，提高參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等高頻事項(xiàng)網(wǎng)辦率。協(xié)同提升城鄉(xiāng)居民和職工參保征繳覆蓋面，開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理，推動(dòng)全市醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)據(jù)上傳率、參保信息合格率和業(yè)務(wù)結(jié)算校驗(yàn)合格率均達(dá)到100%。2024年8月底前依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)參保信息強(qiáng)制校驗(yàn)。

三 、提升醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)新效能。發(fā)揮三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦體系的基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性作用，依托“一站式”結(jié)算支付、“一攬子”招采集成、“一體化”價(jià)格聯(lián)動(dòng)等抓手，運(yùn)用DIP精細(xì)化管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)系數(shù)、放寬醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)等舉措支持重點(diǎn)專科建設(shè)、發(fā)展中醫(yī)優(yōu)勢病種，打造高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。

四 、持續(xù)推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)、跨部門的協(xié)同合作。實(shí)現(xiàn)更多異地就醫(yī)政務(wù)服務(wù)的互聯(lián)互通互享互認(rèn)，打造醫(yī)保異地就醫(yī)協(xié)作典范。做好實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”“應(yīng)清盡清”“即知即改”等常態(tài)化工作，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算扣款、線上備案按時(shí)辦結(jié)、住院費(fèi)用結(jié)算率等指標(biāo)質(zhì)量，持續(xù)做好異地結(jié)算“四升一降”工作，實(shí)現(xiàn)跨省和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算率分別達(dá)到80%、93%以上。擴(kuò)大門診慢特病跨省費(fèi)用直接結(jié)算病種范圍，加強(qiáng)與人社、財(cái)政、衛(wèi)健、民政、政務(wù)等部門資源和信息共享，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深入推進(jìn)“六醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

五、 加快醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)智化支撐能力建設(shè)。推進(jìn)三電子兩支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的推廣，確保所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用。推動(dòng)內(nèi)控管理、健康檔案等經(jīng)辦系統(tǒng)全面上線，充分應(yīng)用，賦能經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展。推動(dòng)更多高頻經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“視頻辦”“跨 域通辦”，探索推廣醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)電子地圖，探索利用集成式自助終端提供“24小時(shí)不打烊”服務(wù)。著力優(yōu)化服務(wù)平臺(tái)、基層服務(wù)平臺(tái)和單位網(wǎng)廳，做好“湘易辦”和政務(wù)一體化平臺(tái)對(duì)接。推進(jìn)12345智能知識(shí)庫建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保咨詢服務(wù)智能化轉(zhuǎn)型，向群眾提供應(yīng)答及時(shí)、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保服務(wù)。

六、 規(guī)范門診統(tǒng)籌和住院業(yè)務(wù)管理。落實(shí)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議范本和管理經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議管理，全市兩定機(jī)構(gòu)核查覆蓋率、協(xié)議處理覆蓋率和協(xié)議管理數(shù)據(jù)上報(bào)率均達(dá)到100%。按省中心要求統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算單版式，住院費(fèi)用結(jié)算清單上傳率提高到95%以上。統(tǒng)籌推進(jìn)全市醫(yī)療保障基金智能審核工作，按照《湖南省醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)程》規(guī)定，全市兩定機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用智能審核覆蓋率達(dá)到100%，事前提醒功能接入的 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率提升到50%，住院費(fèi)用抽查及處理率達(dá)到5%以上。

七、滿足參保群眾基本用藥，提高群眾的獲得感。全面落實(shí)國家采集藥品耗材采購使用激勵(lì)機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金直接結(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款結(jié)算工作。積極推進(jìn)包括“兩病”用藥帶量采購工作。

八、全力同推進(jìn) DIP 支付方式改革。落實(shí)DIP醫(yī)療保障 經(jīng)辦操作指南。統(tǒng)籌地區(qū)年度清算按時(shí)完成率達(dá)到100%、DIP基金支出占比達(dá)到70%。按照“異地本地一體化管理、月度預(yù)結(jié)預(yù)清、年度逐級(jí)清算”的原則，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，落實(shí)全省異地就醫(yī)DIP付費(fèi)管理辦法，將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入DIP支付范圍，提高異地就醫(yī)基金使用效能。及時(shí)結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按月及時(shí)結(jié)算村衛(wèi)生室費(fèi)用，每月29日以前進(jìn)行結(jié)算。

九、推動(dòng)高頻事項(xiàng)全程網(wǎng)辦全域通辦。加快實(shí)現(xiàn)全市生育津貼全程網(wǎng)辦以及特門、雙通道待遇認(rèn)定線上辦理。按要求推進(jìn)“生育津貼審核支付”10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。利用電子票據(jù)區(qū)塊鏈加快實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)零星報(bào)銷線上結(jié)算工作，進(jìn)一步規(guī)范完善省內(nèi)零星報(bào)銷線上結(jié)算工作。通過堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，力爭全市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全程線上可辦率達(dá)到80%，網(wǎng)上辦結(jié)率、線上線下服務(wù)事項(xiàng)按時(shí)辦結(jié)率均達(dá)到90%以上。依托“湘醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)拓展跨省通辦和省內(nèi)通辦事項(xiàng)。

十、 強(qiáng)化經(jīng)辦能力建設(shè)和廉政安全。繼續(xù)開展醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)綜合評(píng)價(jià)。持續(xù)開展各級(jí)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。全力組織和參與全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武省級(jí)決賽。組織開展全省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制專項(xiàng)評(píng)估。盯牢醫(yī)保經(jīng)辦的重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控環(huán)節(jié)，狠抓內(nèi)部控制管理制度落實(shí)，及時(shí)更新完善部門工作制度和業(yè)務(wù)規(guī)程，各項(xiàng)業(yè)務(wù)制度建立和執(zhí)行率均達(dá)到100%。

附件：2024年全市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作要點(diǎn)

洪江市醫(yī)療保障事務(wù)中心

                       2024年5月31日