2023年上半年，市醫(yī)保局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，積極推動各項工作任務高效落實，現(xiàn)將半年來主要工作總結如下：

一、中心工作完成情況

1、始終堅持旗幟鮮明講政治。始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，忠誠捍衛(wèi)“兩個”，堅決做到“兩個維護”。堅持以政治建設統(tǒng)領全面從嚴治黨工作，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力。通過局黨組擴大會議、局務會議、全體干部職工會議深入學習貫徹黨的二十大精神、習近平在二十屆中央紀委二次全會上的重要講話、省委十二屆三次全會、懷化市委六屆四次全會、洪江市委六屆四次全會等重要會議精神。通過率先垂范抓學習，牢牢把握醫(yī)療保障工作決策的政治方向，為推動落實各項中心工作提供堅強有力的政治保障。

2、牢牢掌握意識形態(tài)主動權。始終將意識形態(tài)工作擺在突出位置，以上率下帶領全局工作人員將意識形態(tài)工作責任制落到實處。印發(fā)了《洪江市醫(yī)療保障局2023年思想宣傳工作方案》，制定貫徹落實《洪江市醫(yī)療保障局黨組網(wǎng)絡意識形態(tài)工作責任制實施細則》，把意識形態(tài)、黨建、黨風廉政建設工作一起納入班子成員“一崗雙責”范疇，牢牢掌控網(wǎng)絡意識形態(tài)主導權。切實加強網(wǎng)絡輿情管控和處置，辦理回復網(wǎng)上咨詢、投訴件27件。

3、持續(xù)嚴肅黨的組織生活。進一步發(fā)揮“三會一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學習、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學習、活動共10次；召開組織生活會，結合黨員紀實積分管理，開展黨員民主評議工作和支部書記“雙述雙評”工作，及時公示評定結果，并按要求做好上報；黨員領導班子成員均以普通黨員身份參加雙重組織生活；做好黨支部及黨員的年度公開承諾；積極參加洪江市“五溪先鋒”黨員志愿服務活動。

4、嚴格黨員干部教育培訓。印發(fā)《洪江市醫(yī)療保障局2023年干部教育培訓計劃》，利用“懷化市干部教育培訓網(wǎng)絡學院”“學習強國”等平臺加強黨員學習教育；深入推進法治宣傳教育，多種形式推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》集中學習，開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，不斷提升干部理論素質和業(yè)務水平，著力打造一支忠誠干凈擔當?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。

5、加強黨風廉政建設。一是加強組織領導。出臺《洪江市醫(yī)療保障局2023年全面從嚴治黨暨黨風廉政建設工作要點》，制定領導班子、領導班子成員黨風廉政建設責任清單，明確黨風廉政建設責任和重點任務目標，無違反政治紀律和政治規(guī)矩行為發(fā)生。二是抓實黨風廉政建設。上半年專題研究部署黨風廉政建設2次，開展干部職工廉政談話15人次，認真學習懷化市黨員干部和公職人員最容易觸犯的30條警示清單典型案例、懷化市年輕干部和公職人員最容易觸犯的17條警示清單典型案例、懷化市黨員干部和公職人員在優(yōu)化營商環(huán)境中最容易觸犯的20條警示清單典型案例、懷化市“三湘護農(nóng)”鄉(xiāng)村振興領域最容易觸犯的18條警示清單典型案例等。三是抓實紀律作風建設。局班子帶頭落實中央八項規(guī)定及其實施細則有關精神，狠抓干部作風建設，印發(fā)了《2023年黨風廉政建設暨“清廉醫(yī)保”建設工作方案》，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務，未發(fā)生“吃拿卡要”等違反作風紀律問題。

6、抓實人大、政協(xié)工作。一是切實加強理論學習。將習近平總書記關于人民代表大會制度、加強和改進人民政協(xié)工作的重要論述納入黨組中心組學習內(nèi)容，提升干部職工理論水平。二是認真辦理建議和提案。共收到人大代表建議5條、政協(xié)委員提案7條，目前正按照規(guī)范程序進行辦理回復。三是認真辦理群眾信訪工作。通過與12345熱線合并的醫(yī)保服務專線，密切關注群眾對醫(yī)療保障工作的需求和提出的建議意見。共收到便民服務熱線咨詢、投訴案件30余件，均按照政策規(guī)定和程序進行辦理。

二、主體業(yè)務工作完成情況

1、完成2023年度基本醫(yī)療全覆蓋任務。完成城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)316341人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)25230人，總參保率95.37%。其中困難群體中失地農(nóng)民6987人、優(yōu)撫1150人、計生特扶681人、低保對象7847人、貧困監(jiān)測對象1131人、低保邊緣對象1073人、事實無人撫養(yǎng)兒童106人、孤兒25人、特困對象2019人、重殘4818人，實現(xiàn)困難群眾參保全覆蓋。資助參保人數(shù)25837人，資助金額728.4萬元，資助政策落實到位。

2、持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國家、省、懷化市醫(yī)療保障局《DIP支付方式改革三年行動計劃》，在我市推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費方式（DIP）改革。洪江市人民醫(yī)院、洪江市中醫(yī)醫(yī)院為改革試點醫(yī)院，已完成醫(yī)保住院歷史數(shù)據(jù)上傳工作，目前該兩家醫(yī)院正在試運行。

3、持續(xù)擴大藥品集采覆蓋面，扎實推進醫(yī)用耗材集中帶量采購。組織各醫(yī)療機構對第八批國家組織藥品集采落地實施線上報量工作，對第七批、第六批（胰島素專項）及前五批藥品采購、上海聯(lián)盟、廣東聯(lián)盟等執(zhí)行情況及藥品協(xié)議期滿接續(xù)工作進行了數(shù)據(jù)采集和匯總工作。做好脊柱類耗材集采中選結果落地執(zhí)行，參照人工關節(jié)置換手術價格專項調(diào)整的做法，優(yōu)先調(diào)整與脊柱類耗材集采相關的手術價格。適時啟動人工關節(jié)集采全國統(tǒng)一接續(xù)。聚焦心內(nèi)科、骨科重點產(chǎn)品，推進吻合器、超聲刀等普外科耗材集采。

4、堅持打擊欺詐騙保，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。一是開展了醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金亂象重點整治工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保刷卡定點醫(yī)藥機構的刷卡數(shù)據(jù)及醫(yī)保個人賬戶結算數(shù)據(jù)開展全面清理。二是根據(jù)懷化市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，聯(lián)合衛(wèi)健局、公安局下發(fā)了《洪江市開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》，并于第二季度對定點醫(yī)療機構進行了全覆蓋督導檢查。三是充分利用互聯(lián)網(wǎng)、報刊、電視、廣播等多媒體宣傳平臺，深入宣傳、展示清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”的進展動態(tài)、先進典型、工作成效，努力營造良好的輿論氛圍。四是以“安全規(guī)范用基金 守好人民看病錢”為主題，開展了2023年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。

5、全面落實醫(yī)療待遇保障政策。落實困難群體參保分類資助政策，全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。完成特殊病種評審共3567人（居民3064人、職工503人）；做好了兩病門診、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)療救助轉移支付評價等待遇保障的數(shù)據(jù)分析上報，核清了核工業(yè)困難群體醫(yī)療救助現(xiàn)狀；完成了城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險制度和政策調(diào)研，梳理了待遇保障政策清單。因職工門診共濟、醫(yī)療救助、意外傷害等醫(yī)保政策調(diào)整，制定待遇保障政策宣傳冊30000份，聯(lián)合市直單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機構多方式多渠道開展了醫(yī)保政策宣傳。

6、不斷提升經(jīng)辦服務能力。推動醫(yī)保政務服務事項網(wǎng)上辦、一次辦，進一步健全“好差評”制度，窗口辦件好評率100%，連續(xù)5個月被市政務中心評為“優(yōu)秀窗口”“優(yōu)秀首席審批員”。

7、加強兩定機構管理。一是對市域內(nèi)兩定機構開展2022年度考評工作。二是做好日常結算審核，每月審核人員按5%的比例抽查病歷與系統(tǒng)比對審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)院督促整改到位。三是制定細則，組織定點醫(yī)藥機構每月進行自查自糾。四是科學編制2023年總額預算，結合我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行情況，編制了2023年醫(yī)保基金總額預算方案。

三、下半年工作打算

1、規(guī)范兩定機構醫(yī)保協(xié)議管理。一是嚴格履行協(xié)議。督促各定點醫(yī)療機構對照總額預算額度、費用指標、協(xié)議規(guī)定的管理條款，制定醫(yī)院內(nèi)部基金管理制度、方案和管理目標，圍繞總額費用進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制住院人次和住院次均費用。二是嚴格監(jiān)督檢查，實行控費提醒。前移監(jiān)管陣地，安排審核員每月對定點醫(yī)院總額預算、住院人次、住院次均費用等情況進行統(tǒng)計分析，每月開展病歷抽審，對費用增長較快的醫(yī)院，進行控費提醒，嚴格控制費用不合理增長。

2、推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡建設。今年是全省醫(yī)保經(jīng)辦服務規(guī)范年，按照省、懷化市醫(yī)療保障局統(tǒng)一要求，推進醫(yī)保經(jīng)辦建體系、優(yōu)服務、強管理，推進醫(yī)保服務下沉，暢通服務群眾“最后一公里”。根據(jù)懷化市醫(yī)療保障局《懷化市2023年度醫(yī)保部門打好重點民生保障仗實施方案的通知》、懷化市醫(yī)療保障局《關于加強全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系和綜合能力建設工作的指導意見》，市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）三級醫(yī)保經(jīng)辦體系全覆蓋建設，全面夯實在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務大廳設置醫(yī)保窗口，設立醫(yī)保服務站，明確1—2名專（兼）職人員；行政村（社區(qū)）設立醫(yī)保服務點，在現(xiàn)有村干部、網(wǎng)格員中明確1—2名兼職工作人員；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)服務中心）設立醫(yī)保服務科，專（兼）職工作人員不少于2人；村衛(wèi)生室有人負責醫(yī)保業(yè)務。將12項醫(yī)保政務服務事項（咨詢類、宣傳類、簡便類辦件和群眾需求量較大事項為主）下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理，將3項（宣傳類、代辦類）下放村（社區(qū)）辦理。

3、深入推進醫(yī)保領域兩項改革。一是推進DIP支付方式改革。抓好全市所有醫(yī)療機構DIP改革推進工作。二是持續(xù)抓好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務價格改革。進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫(yī)療機構合理優(yōu)先使用中選藥品并及時做好線上結算，提升醫(yī)保基金使用效率。

4、持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管。根據(jù)懷化市統(tǒng)一部署，開展好打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”、打擊詐騙醫(yī)保基金等專項整治行動，及時整改銷號和問題清零。結合我市定點醫(yī)療機構住院率過高、次均費用過高、化驗檢查占比率過高等現(xiàn)狀，有重點、有針對性地開展基金監(jiān)管工作，力促檢查定點醫(yī)藥機構覆蓋率實現(xiàn)100%。落實“雙隨機、一公開”制度，積極推進信用體系建設，不斷提升行政執(zhí)法水平。

5、加強醫(yī)保隊伍建設。堅持黨建引領，推進全面從嚴治黨，積極發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用，發(fā)揮黨員先鋒模范作用，按照“清廉醫(yī)保”建設要求，開展清廉醫(yī)保單元創(chuàng)建，加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，樹立醫(yī)保良好形象。