2023年上半年，市醫保局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，積極推動各項工作任務高效落實，現將半年來主要工作總結如下：

一、中心工作完成情況

1、始終堅持旗幟鮮明講政治。始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，忠誠捍衛“兩個”，堅決做到“兩個維護”。堅持以政治建設統領全面從嚴治黨工作，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。通過局黨組擴大會議、局務會議、全體干部職工會議深入學習貫徹黨的二十大精神、習近平在二十屆中央紀委二次全會上的重要講話、省委十二屆三次全會、懷化市委六屆四次全會、洪江市委六屆四次全會等重要會議精神。通過率先垂范抓學習，牢牢把握醫療保障工作決策的政治方向，為推動落實各項中心工作提供堅強有力的政治保障。

2、牢牢掌握意識形態主動權。始終將意識形態工作擺在突出位置，以上率下帶領全局工作人員將意識形態工作責任制落到實處。印發了《洪江市醫療保障局2023年思想宣傳工作方案》，制定貫徹落實《洪江市醫療保障局黨組網絡意識形態工作責任制實施細則》，把意識形態、黨建、黨風廉政建設工作一起納入班子成員“一崗雙責”范疇，牢牢掌控網絡意識形態主導權。切實加強網絡輿情管控和處置，辦理回復網上咨詢、投訴件27件。

3、持續嚴肅黨的組織生活。進一步發揮“三會一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學習、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學習、活動共10次；召開組織生活會，結合黨員紀實積分管理，開展黨員民主評議工作和支部書記“雙述雙評”工作，及時公示評定結果，并按要求做好上報；黨員領導班子成員均以普通黨員身份參加雙重組織生活；做好黨支部及黨員的年度公開承諾；積極參加洪江市“五溪先鋒”黨員志愿服務活動。

4、嚴格黨員干部教育培訓。印發《洪江市醫療保障局2023年干部教育培訓計劃》，利用“懷化市干部教育培訓網絡學院”“學習強國”等平臺加強黨員學習教育；深入推進法治宣傳教育，多種形式推進《醫療保障基金使用監督管理條例》集中學習，開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，不斷提升干部理論素質和業務水平，著力打造一支忠誠干凈擔當的醫療保障干部隊伍。

5、加強黨風廉政建設。一是加強組織領導。出臺《洪江市醫療保障局2023年全面從嚴治黨暨黨風廉政建設工作要點》，制定領導班子、領導班子成員黨風廉政建設責任清單，明確黨風廉政建設責任和重點任務目標，無違反政治紀律和政治規矩行為發生。二是抓實黨風廉政建設。上半年專題研究部署黨風廉政建設2次，開展干部職工廉政談話15人次，認真學習懷化市黨員干部和公職人員最容易觸犯的30條警示清單典型案例、懷化市年輕干部和公職人員最容易觸犯的17條警示清單典型案例、懷化市黨員干部和公職人員在優化營商環境中最容易觸犯的20條警示清單典型案例、懷化市“三湘護農”鄉村振興領域最容易觸犯的18條警示清單典型案例等。三是抓實紀律作風建設。局班子帶頭落實中央八項規定及其實施細則有關精神，狠抓干部作風建設，印發了《2023年黨風廉政建設暨“清廉醫保”建設工作方案》，不斷優化醫保經辦服務，未發生“吃拿卡要”等違反作風紀律問題。

6、抓實人大、政協工作。一是切實加強理論學習。將習近平總書記關于人民代表大會制度、加強和改進人民政協工作的重要論述納入黨組中心組學習內容，提升干部職工理論水平。二是認真辦理建議和提案。共收到人大代表建議5條、政協委員提案7條，目前正按照規范程序進行辦理回復。三是認真辦理群眾信訪工作。通過與12345熱線合并的醫保服務專線，密切關注群眾對醫療保障工作的需求和提出的建議意見。共收到便民服務熱線咨詢、投訴案件30余件，均按照政策規定和程序進行辦理。

二、主體業務工作完成情況

1、完成2023年度基本醫療全覆蓋任務。完成城鄉居民參保人數316341人，城鎮職工參保人數25230人，總參保率95.37%。其中困難群體中失地農民6987人、優撫1150人、計生特扶681人、低保對象7847人、貧困監測對象1131人、低保邊緣對象1073人、事實無人撫養兒童106人、孤兒25人、特困對象2019人、重殘4818人，實現困難群眾參保全覆蓋。資助參保人數25837人，資助金額728.4萬元，資助政策落實到位。

2、持續推進醫保支付方式改革。根據國家、省、懷化市醫療保障局《DIP支付方式改革三年行動計劃》，在我市推進區域點數法總額預算和按病種分值付費方式（DIP）改革。洪江市人民醫院、洪江市中醫醫院為改革試點醫院，已完成醫保住院歷史數據上傳工作，目前該兩家醫院正在試運行。

3、持續擴大藥品集采覆蓋面，扎實推進醫用耗材集中帶量采購。組織各醫療機構對第八批國家組織藥品集采落地實施線上報量工作，對第七批、第六批（胰島素專項）及前五批藥品采購、上海聯盟、廣東聯盟等執行情況及藥品協議期滿接續工作進行了數據采集和匯總工作。做好脊柱類耗材集采中選結果落地執行，參照人工關節置換手術價格專項調整的做法，優先調整與脊柱類耗材集采相關的手術價格。適時啟動人工關節集采全國統一接續。聚焦心內科、骨科重點產品，推進吻合器、超聲刀等普外科耗材集采。

4、堅持打擊欺詐騙保，強化醫保基金監管。一是開展了醫保卡違規兌付現金亂象重點整治工作，對轄區內醫保刷卡定點醫藥機構的刷卡數據及醫保個人賬戶結算數據開展全面清理。二是根據懷化市醫保局統一部署，聯合衛健局、公安局下發了《洪江市開展打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案》，并于第二季度對定點醫療機構進行了全覆蓋督導檢查。三是充分利用互聯網、報刊、電視、廣播等多媒體宣傳平臺，深入宣傳、展示清廉醫保“三創建”的進展動態、先進典型、工作成效，努力營造良好的輿論氛圍。四是以“安全規范用基金 守好人民看病錢”為主題，開展了2023年醫保基金監管集中宣傳月活動。

5、全面落實醫療待遇保障政策。落實困難群體參保分類資助政策，全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。完成特殊病種評審共3567人（居民3064人、職工503人）；做好了兩病門診、鄉村振興、醫療救助轉移支付評價等待遇保障的數據分析上報，核清了核工業困難群體醫療救助現狀；完成了城鄉居民及職工基本醫療保險制度和政策調研，梳理了待遇保障政策清單。因職工門診共濟、醫療救助、意外傷害等醫保政策調整，制定待遇保障政策宣傳冊30000份，聯合市直單位、鄉鎮、醫療機構多方式多渠道開展了醫保政策宣傳。

6、不斷提升經辦服務能力。推動醫保政務服務事項網上辦、一次辦，進一步健全“好差評”制度，窗口辦件好評率100%，連續5個月被市政務中心評為“優秀窗口”“優秀首席審批員”。

7、加強兩定機構管理。一是對市域內兩定機構開展2022年度考評工作。二是做好日常結算審核，每月審核人員按5%的比例抽查病歷與系統比對審核，發現問題及時反饋給醫院督促整改到位。三是制定細則，組織定點醫藥機構每月進行自查自糾。四是科學編制2023年總額預算，結合我市城鄉居民、城鎮職工醫保基金運行情況，編制了2023年醫保基金總額預算方案。

三、下半年工作打算

1、規范兩定機構醫保協議管理。一是嚴格履行協議。督促各定點醫療機構對照總額預算額度、費用指標、協議規定的管理條款，制定醫院內部基金管理制度、方案和管理目標，圍繞總額費用進一步規范醫療服務行為，合理控制住院人次和住院次均費用。二是嚴格監督檢查，實行控費提醒。前移監管陣地，安排審核員每月對定點醫院總額預算、住院人次、住院次均費用等情況進行統計分析，每月開展病歷抽審，對費用增長較快的醫院，進行控費提醒，嚴格控制費用不合理增長。

2、推進鄉鎮、村（社區）醫保經辦服務網絡建設。今年是全省醫保經辦服務規范年，按照省、懷化市醫療保障局統一要求，推進醫保經辦建體系、優服務、強管理，推進醫保服務下沉，暢通服務群眾“最后一公里”。根據懷化市醫療保障局《懷化市2023年度醫保部門打好重點民生保障仗實施方案的通知》、懷化市醫療保障局《關于加強全市醫療保障經辦服務體系和綜合能力建設工作的指導意見》，市、鄉鎮、村（社區）三級醫保經辦體系全覆蓋建設，全面夯實在鄉鎮政務大廳設置醫保窗口，設立醫保服務站，明確1—2名專（兼）職人員；行政村（社區）設立醫保服務點，在現有村干部、網格員中明確1—2名兼職工作人員；鄉鎮衛生院（含社區服務中心）設立醫保服務科，專（兼）職工作人員不少于2人；村衛生室有人負責醫保業務。將12項醫保政務服務事項（咨詢類、宣傳類、簡便類辦件和群眾需求量較大事項為主）下放鄉鎮辦理，將3項（宣傳類、代辦類）下放村（社區）辦理。

3、深入推進醫保領域兩項改革。一是推進DIP支付方式改革。抓好全市所有醫療機構DIP改革推進工作。二是持續抓好藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫藥服務價格改革。進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫療機構合理優先使用中選藥品并及時做好線上結算，提升醫保基金使用效率。

4、持續加強醫保基金監管。根據懷化市統一部署，開展好打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治“回頭看”、打擊詐騙醫保基金等專項整治行動，及時整改銷號和問題清零。結合我市定點醫療機構住院率過高、次均費用過高、化驗檢查占比率過高等現狀，有重點、有針對性地開展基金監管工作，力促檢查定點醫藥機構覆蓋率實現100%。落實“雙隨機、一公開”制度，積極推進信用體系建設，不斷提升行政執法水平。

5、加強醫保隊伍建設。堅持黨建引領，推進全面從嚴治黨，積極發揮黨支部戰斗堡壘作用，發揮黨員先鋒模范作用，按照“清廉醫保”建設要求，開展清廉醫保單元創建，加強醫療保障系統行風建設，樹立醫保良好形象。