2022年，醫保局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九屆六中全會精神，積極推動市委、市政府中心工作高效落實，現將半年來醫保局主要工作總結如下：
    一、中心工作完成情況
    1、始終堅持旗幟鮮明講政治。醫保局始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，把“兩個維護”作為黨的政治建設首要任務，堅持以政治建設統領全面從嚴治黨工作，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。截至目前，累計召開局黨組擴大會議、局務會議、全體干部職工會議共38次，會議專題學習了習近平總書記在慶祝建黨100周年紀念大會上的講話、黨的十九屆六中全會精神《中共中央關于黨的百年奮斗重大成就和歷史經驗的決議》；學習了中紀委干部梁雷的文章、洪江市第六屆紀委第二次全會上鄭小胡書記講話和紀委書記吳暉所作工作報告等內容；采取閉卷方式進行了2022年度第一次黨的知識測試。通過率先垂范抓學習，牢牢把握醫療保障工作決策的政治方向，為推動落實各項中心工作提供堅強有力的政治保障。
    2、牢牢掌握意識形態主動權。醫保局始終將意識形態工作擺在突出位置，以上率下帶領全局工作人員將意識形態工作責任制落到實處。今年以來，先后4次傳達學習中央、市委關于意識形態工作部署和要求。印發了《洪江市醫療保障局2022年思想宣傳工作方案》，制定貫徹落實《洪江市醫療保障局黨組網絡意識形態工作責任制實施細則》，把意識形態、黨建、黨風廉政建設工作一起納入班子成員“一崗雙責”范疇，牢牢掌控網絡意識形態主導權。切實加強網絡輿情管控和處置，按網信辦工作要求，上半年辦理回復網上咨詢、投訴件5件。
    3、持續嚴肅黨的組織生活。進一步發揮“三會一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學習、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學習、活動共7次；根據市委組織部部署要求，召開了2021年度組織生活會，領導班子成員均以普通黨員身份參加雙重組織生活。按照市委組織部《關于開展黨支部“五化”建設考評升降級管理工作的通知》和《關于開展2022年軟弱渙散基層黨組織排查整頓工作的通知》要求，嚴格按時間節點完成上報、整改工作；經黨組研究同意，向機關工委提交2022年度先鋒支部申報資料。
    4、嚴格黨員干部教育培訓。印發《洪江市醫療保障局2022年干部教育培訓計劃》，利用“懷化市干部教育培訓網絡學院”、“學習強國”等平臺加強黨員學習教育；深入推進法治宣傳教育，開展《醫療保障基金使用監督管理條例》集中學習，開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，不斷提升干部理論素質和業務水平，著力打造一支忠誠干凈擔當的醫療保障干部隊伍。
    5、加強黨風廉政建設。一是加強組織領導。出臺《洪江市醫療保障局2022年黨風廉政建設和反腐敗工作要點》，制定領導班子、領導班子成員黨風廉政建設責任清單，明確黨風廉政建設責任和重點任務目標，上半年無違反政治紀律和政治規矩行為發生。二是抓實黨風廉政建設。印發了《創建“清廉機關”實施方案》，上半年專題研究部署黨風廉政建設2次，開展干部職工廉政談話15人次，開展公職人員違規借貸謀利問題專項治理、深化整治領導干部違規收送禮金問題，并簽訂承諾書。三是抓實紀律作風建設。局班子帶頭落實中央八項規定及實施細則有關精神，狠抓干部作風建設，印發了《2022年深入開展洪江市清廉醫保“三創建”實施方案》，不斷優化醫保經辦服務，上半年未發生“吃拿卡要”等違反作風紀律問題。
6、抓實人大政協工作。一是切實加強理論學習。醫保局將人民代表大會制度、習近平總書記關于加強和改進人民政協工作的重要論述納入黨組中心組學習內容，提升干部職工理論水平。二是認真辦理意見提案。2022年，我局共收到人大代表建議2條、政協委員提案1條，目前正按照規范程序進行辦理回復。三是主動接受人大評議監督。按照人大工作安排，我局主動配合支持人大常委會對醫保工作的評議，認真落實人大常委會審議意見。四是認真辦理群眾信訪工作。4月份開通與12345熱線合并的醫保服務專線，密切關注群眾對醫療保障工作的需求和提出的建議意見。共收到便民服務熱線咨詢、投訴案件42件，均按照政策規定和程序進行辦理。
    二、主體業務工作完成情況
    1、完成2022年度基本醫療全覆蓋任務。2022年度，我市城鄉居民參保人數326439人，城鎮職工參保人數24834人，總參保率102.8%。其中特定人群中納入鄉村振興監測對象364人、穩定脫貧人口42041人、特困供養人員2017人、低保對象8891人、重度殘疾人5216人參保全覆蓋。資助參保人數16488人，資助金額442.064萬元，資助政策落實到位。全年城鄉居民醫保基金總收入約30422萬元，城鎮職工統籌基金收入約5104萬元。
    2、持續推進醫保支付方式改革。根據國家、省、市醫療保障局《DIP支付方式改革三年行動計劃》，在我市推進區域點數法總額預算和按病種分值付費方式（DIP）改革。現已完成我市符合要求的9家定點醫療機構（二級醫院及100萬元以上一級醫院）醫保住院歷史數據進行摸底，確定洪江市人民醫院、洪江市第一中醫醫院為改革試點醫院，做好了DIP支付方式改革前期基礎工作。
    3、推進藥品耗材集中帶量采購，強化醫療服務價格管理。一是組織公立醫療機構完成藥品耗材帶量采購的報量、集采、線上結算任務。第二批集采續約藥品采購周期于4月30日結束，我市完成合同總量的212.32%，單個品種全部完成任務；第四批集采續約藥品采購周期于5月9日結束，我市完成合同總量的174.21%，單個品種全部完成任務。采購周期內的第五批次帶量采購、廣東聯盟及第三批協議未到期集采藥品、株洲六市聯盟低值耗材及藥品擴圍正有序進行，醫保基金為采購醫院預付了50%的貨款。二是組織各公立醫療機構切實做好2019—2021年醫療服務價格動態調整監測數據上報，加強醫藥服務價格日常監測評估，落實醫療服務價格重要事項報告制度，嚴格規范公立醫療機構價格等級類別管理和床位費價格管理。
    4、堅持打擊欺詐騙保，強化醫保基金監管。一是開展了醫保卡違規兌付現金亂象重點整治工作，對轄區內醫保刷卡定點醫藥機構的刷卡數據及醫保個人賬戶結算數據開展清理，共完成297條疑點數據核查，核查率100%。二是根據懷化市醫保局統一部署，我局聯合衛健局、公安局下發了《洪江市開展打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案》，并于第二季度對定點醫療機構進行了全覆蓋督導檢查。三是完成2021年10月懷化市集中整治辦公室交辦案件的處理，完成了對血液透析機構、同新精神病醫院的專題檢查。四是以“織密基金監管網 共筑醫保防護線”為主題，開展了2022年醫保基金監管集中宣傳月活動。
    5、全面落實醫療待遇保障政策。落實困難群體參保分類資助政策，全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。完成2022年特殊病種評審；做好了兩病門診、鄉村振興、醫療救助轉移支付評價等待遇保障的數據分析上報，查實了核工業困難群體醫療救助現狀；完成了城鄉居民及職工基本醫療保險制度和政策調研，梳理了待遇保障政策清單。因醫療救助、意外傷害等醫保政策調整，制定城鄉居民待遇保障政策宣傳冊20000份，聯合鄉鎮、醫療機構多方式多渠道開展了一輪醫保政策宣傳。
    6、不斷提升經辦服務能力。推動醫保政務服務事項網上辦、一次辦，進一步健全“好差評”制度，上半年窗口辦件好評率100%，連續三個月被洪江市政務中心評為＂優秀窗口＂、“優秀首席審批員”。實現醫保服務熱線與“12345”政務服務便民熱線有序銜接，2022年已實現3個定點醫療機構普通門診費用跨省結算。通過開展班子成員、醫保事務中心主任“走流程、解難題、優服務”活動，不斷提升了服務效能。
    7、加強兩定機構管理。一是對121家兩定機構開展2021年度考評工作。對考核“不合格”等次的成健醫院實行“暫停醫療保險業務限期1個月整改的處理”。二是做好日常結算審核，每月審核人員按5%的比例抽查病歷與系統比對審核，發現問題及時反饋給醫院督促整改到位。三是制定細則，組織定點醫藥機構每月進行自查自糾。四是科學編制2022年總額預算。根據4月14日懷化市醫療保障局下發的《關于進一步加強2022年基本醫療和生育保險基金總額預算管理的通知》（懷醫保發〔2022〕10號）要求，結合我市城鄉居民、城鎮職工醫保基金運行實際，編制了2022年洪江市醫保基金總額預算方案，并于市人民政府第13次常務會議進行了審議通過，現正處于公示階段，公示結束后與定點醫療機構簽訂協議。
    三、存在的主要問題
    1、城鄉居民醫保基金運行困難，收支矛盾突出。受脫貧攻堅期間保障政策、市級統籌后定點醫院開放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接種費用、住院人次和住院次均費用每年遞增等因素影響，我市城鄉居民醫保基金難以滿足支付需要，再加上我市毗鄰懷化市，醫保基金流入市級醫院占比較大。目前，2022年懷化市第一季度只撥付了城鄉居民醫保基金4534萬元，但已用于支付2021年第四季度醫療機構的結算資金，2022年一季度醫療機構醫保基金缺口預計5070萬元。
    2、人員配備急需補充。我市市域內定點醫藥機構點多面廣（定點醫療機構36家、定點藥房134家、定點診所13家、村衛生室217個），而在崗工作人員只有35人（含鄉村振興駐村2人），要負責定點醫藥機構的報賬審核、日常監督管理以及35萬參保人員的醫保經辦服務，任務十分繁重。如醫藥服務和定價采購股、待遇保障股僅1人，基金監管股僅有2人，審核員（醫學專業）8人都兼其他崗位，醫保基金監管裝備、專業人員嚴重不足，監管手段和方式單一，尤其缺少法律法學專業人才。
    四、下一階段工作打算
    1、規范兩定機構醫保協議管理。一是嚴格履行協議。督促各定點醫療機構對照總額預算額度、費用指標、協議規定的管理條款，制定醫院內部基金管理制度、方案和管理目標，圍繞總額費用進一步規范醫療服務行為，合理控制住院人次和住院次均費用。二是嚴格監督檢查，實行控費提醒。我局前移監管陣地，安排審核員每月對定點醫院總額預算、住院人次、住院次均費用等情況進行統計分析，每月開展病歷抽審，對費用增長較快的醫院，進行控費提醒，嚴格控制費用不合理增長。
    2、推進鄉鎮、村（社區）醫保經辦服務網絡建設。今年是全省醫保經辦服務規范年，按照省、懷化市醫療保障局統一要求，推進醫保經辦建體系、優服務、強管理，推進醫保服務下沉，暢通服務群眾“最后一公里”。根據《湖南省“十四五”醫療保障服務示范工程實施方案》、懷化市醫療保障局《關于加強全市醫療保障經辦服務體系和綜合能力建設工作的指導意見》及5月16日懷化市醫保經辦現場交流會要求，今年要實現市、縣、鄉鎮、村（社區）四級醫保經辦體系全覆蓋，在鄉鎮政務大廳設置醫保窗口，設立醫保服務站，明確1—2名專（兼）職人員；行政村（社區）設立醫保服務點，在現有村干部、網格員中明確1—2名兼職工作人員；鄉鎮衛生院（含社區服務中心）設立醫保服務科，原則上專（兼）職工作人員不少于2人；村衛生室要有人負責醫保業務。根據上級要求，將9項醫保政務服務事項（咨詢類、宣傳類、簡便類辦件和群眾需求量較大事項為主）下放鄉鎮辦理，將4項（宣傳類、代辦類）下放村（社區）辦理。
    3、深入推進醫保領域兩項改革。一是推進DIP支付方式改革。2023年1月實現市域內兩家試點二級醫院DIP實際結算。二是持續抓好藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫藥服務價格改革。根據省、市醫療保障局要求和我市實際，進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫療機構合理優先使用中選藥品并及時做好線上結算，提升醫保基金使用效率。
    4、持續加強醫保基金監管。根據懷化市統一部署，開展好打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治“回頭看”、打擊詐騙醫保基金等專項整治行動，及時整改銷號和問題清零。結合我市定點醫療機構住院率過高、次均費用過高、化驗檢查占比率過高等現狀，有重點、有針對性地開展基金監管工作，檢查定點醫藥機構覆蓋率達到100%。落實“雙隨機、一公開”制度，積極推進信用體系建設，不斷提升行政執法水平。
    5、加強醫保隊伍建設。堅持黨建引領，落實全面從嚴治黨，發揮黨支部戰斗堡壘作用，發揮黨員先鋒模范作用，按照“清廉醫保”建設要求，開展清廉醫保單元創建，加強醫療保障系統行風建設，樹立醫保良好形象。