2021年，在市委、市政府正確領導下和省、市局領導的親切指導下，我局始終堅持以人民為中心的發展思路，全體干部職工任勞任怨、實干苦干，認真開展各項工作，經過大家的共同奮斗，工作有了一定的起色。現將工作總結報告如下：

一、從嚴從實，強化責任，黨建工作全面夯實

1、強化理論武裝，落實全面從嚴治黨。始終把黨的政治建設擺在首位，牢固樹立“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。一是嚴守政治規矩，扎實推進“黨史學習教育”，形成了“理論學習中心組帶頭學、支部常態學、黨員自覺學”的常態化學習氛圍。黨員干部政治素養和政治品格得到進一步加強。二是立足廉潔從政，常態化開展紀律作風教育和反腐倡廉警示教育，擰緊黨員干部思想“總開關”。持續強化“底線”“紅線”“高壓線”意識。堅持以案為鑒、以案明紀、以案促建，提升反腐倡廉警示教育的針對性和實效性。

2、嚴肅黨內政治生活，提升黨員教育質量。嚴格執行《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中國共產黨支部工作條例（試行）》，堅持抓實“三會一課”，規范組織生活會和民主評議黨員工作，開展特色主題黨日活動，著力增強黨味、體現特色、強化功能。用好批評和自我批評的銳利武器，增強黨內政治生活的政治性、嚴肅性、戰斗性。

3、壓實壓緊主體責任，完善黨組主抓直管機制。各司其職，落實班子成員責任制。在用權上，實行“各負其責、各司其職、通力協作、密切配合”，黨組書記不但負總責親自抓，而且放權給班子成員，充分調動班子成員的積極性、能動性和創造性。工作中實行分管領導干部包片和分組責任制，實行“誰主管、誰負責”原則，明確責任、夯實基礎。以落實“一崗雙責”為載體，建立黨建工作臺賬，實行清單管理，嚴格考核問責，確保機關黨建各項任務落到實處。嚴格落實意識形態工作責任制，以提升黨組凝聚力為重點，優化黨組織陣地建設，抓好意識形態領域陣地管理，筑牢意識形態堡壘。緊盯醫療保障領域輿情動向，2021年度，我局未出現重大網絡輿情、網絡安全等問題。

3、筑牢反腐倡廉底線，推動“清廉醫保”建設。貫徹落實洪江市委關于推進清廉洪江建設的要求，我局制定了《關于推進“清廉醫保”建設的實施方案》。通過推進清廉機關建設，全面提升機關黨建質量，加強對機關干部的教育監督管理，定期排查機關廉政風險點，努力爭創特色鮮明、機制完善、成效明顯的清廉機關、模范機關，使醫保部門黨員干部執行紀律規矩更加自覺，黨內政治生活更加規范，黨風政風行風更加純凈，醫療保障部門崇尚廉潔的文化氛圍更加濃厚。通過全面深入開展防風險、堵漏洞，加強醫保基金監管，維護基金安全，評選“清廉干部”，推進“清廉醫保”建設活動，使廉潔理念深入人心，人民群眾對醫保工作的信任和信賴不斷增強。通過打造一支“人品好、履職好、服務好、能力強、責任強、自律強”的“三好三強”洪江醫保隊伍，在醫療保障領域營造干部清正、機關清廉、政商清親、政治清明、社會清朗的政治生態，清廉文化深入人心，醫保領域整體廉潔程度顯著提升。

二、攻堅克難，主動作為，醫保工作穩中求進

（一）嚴格實行總額預算管理，努力實現收支平衡

城鎮職工醫療保險基金運行略有節余。2021年城鎮職工基本醫療保險基金收入9471.31萬元，支出8771.41萬元。

城鄉居民醫保基金運行雪上加霜。因醫療保障行政部門權屬管理變更頻繁，醫療保障基金使用監管法治滯后，醫保執法人員欠缺，定點醫藥機構面廣線長，城鄉居民參保積極性不高，加上2021新冠病毒疫苗費用一次性支出3726.98萬元，接種費用支出509.43萬元，給城鄉居民醫保基金帶來巨大壓力。

（二）全力爭取真抓實干督查激勵

我局已全面完成真抓實干考核指標任務。

1、全力推進基本醫療保險全覆蓋。建立醫保、稅務、鄉鎮三級聯動工作機制，完善參保信息數據共享交換機制，壓實醫保人參與鄉鎮參保繳費的工作責任，強化宣傳，嚴格督查。2021年參保繳費率為108.92%，困難群眾全額資助，參保率為100%。

2、著力守護醫保基金安全。醫保基金是參保群眾的“看病錢、救命錢”，醫保基金的安全事關黨和國家醫保政策的落實和人民群眾的就醫保障，醫保基金的監管更是確保基金安全的重要舉措。

一是扎實推進“集中整治”工作。今年全省統一開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治活動，按照省、市局要求及市委鄭小胡書記、向青松市長的批示，我市建立了以副市長王春華同志任組長的洪江市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治工作領導小組，洪江市人民政府辦公室制定了《洪江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治工作方案》（洪政辦函〔2021〕11號），成立集中整治工作協調機制辦公室。一是營造集中整治濃厚氛圍。立即召開動員部署會，多次召開協調推進會，印發宣傳冊2萬份，出動宣傳車深入鄉村宣傳56次。二是成立專班，部門協同作戰。醫保、衛健、市場監管、公安、司法等11家部門定期不定期召開專題會議，研究解決相關問題。三是強化各級督查，助促集中整治實效。懷化市醫療保障局局長賀慶齡、張紹平同志兩次督查我市集中整治工作；懷化市紀委監委派出督查組進行專項督查。中共洪江市紀委印發了《“清廉醫保”專項監督檢查實施方案》（洪紀辦發〔2021〕7號），全面起底2019年以來涉及定點醫療機構的巡視（巡察）、審計、飛檢、信訪、案件問題19個，辦結率100%。其中巡視（巡察）問題6個，審計問題1個共10項，飛檢反饋問題8個，信訪（含投訴舉報）問題4個，向紀檢部門移送問題線索9條。

二是強化兩定機構監管。針對協議醫藥機構服務特點分類確定監管重點，聚焦重點，對應施策，現場檢查。共電話回訪、約談參保人員100多人次。通過日常審核、專項治理、上級交辦線索復核處理、投訴舉報、大數據分析等各種手段切實加強醫保基金監管，確保基金安全運行。全年共檢查定點醫療機構46家，定點藥房77家，監管檢查覆蓋率達到100%。

3、竭力推進藥品耗材集采改革。全面落實國家和省藥品和耗材集采工作任務，常態化組織市域內定點醫療機構開展集采工作。我市第一批帶量采購藥品第一輪完成223.75%；第二批帶量采購藥品完成165.90%；第三批帶量采購藥品完成率211.36%；第一批集采續約藥品今年年底到期，目前已完成351.91%，為“兩病”門診用藥全覆蓋提供了有力保障；抗生素中選藥品完成率155.46%；第四批（明年5月10日到期）完成率為83.4%；第二批集采藥品續約采購（明年4月30日到期）完成率為114.63%。醫用高值耗材帶量采購量今年較之去年略有增加。醫療機構集采藥品貨款結清率100%，第一批集采藥品結余留用資金已撥付到位。及時撥付50%的帶量采購藥品貨款，有效緩解了醫療機構采購壓力，極大地減輕了參保患者就醫經濟負擔。

4、極力落實“兩病”門診用藥保障政策。根據真抓實干考核要求，城鄉居民參保人群中納入衛生健康部門規范化管理的“兩病”患者2021年底前全部按政策享受待遇。我市2021年度進入規范化管理的高血壓參保人數24774人，糖尿病人數9198人。截至11月30日，根據新的統計口徑，2021年度高血壓待遇保障人數26038人，保障率105.1%；2021年度糖尿病待遇保障人數9347人，保障率102%。

三、強化服務，開拓創新，醫保工作深得民心。

1、有效推進醫保電子憑證激活。截至12月5日，我市醫保電子憑證激活143414人，完成38.79%，在全省縣市區中排名第六，懷化市縣市區中排名第一。

2、全面落實醫療保障待遇。落實救助托底保障，規范救助資金管理。落實困難群體參保分類資助資金，建檔立卡貧困人口參保率達100%，2021年度使用醫療救助資助民政低保人員、特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童參保人數是12780人，資助金額357.84萬元，落實醫療救助待遇，規范醫療救助資金管理，建立了定期申報制和結算制。為逐步減輕困難人群的醫療負擔，按照醫療救助政策支付“一站式”結算和困難人群重大疾病住院費用，截至12月，民政特困供養人員、低保人員及其他特殊困難人員醫療救助待遇兌付共計7425人次，金額總計546.11萬元。困難群眾醫療救助托底保障率100%。實施健康扶貧，落實貧困人口傾斜政策。一是落實困難群體參保分類資助資金，建檔立卡貧困人口共有 41975 人 參保，參保率達100%，全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。二是確保建檔立卡貧困人口縣域內住院綜合報銷比例在85%以上。三是建檔立卡貧困人口實行健康扶貧政策，在縣域內住院實行“先診療，后付費”，醫療費用“一站式”結算補償，大病保險起付線降低50%。實施住院、門診保障，持續提升群眾醫保獲得感。截至9月底，城鄉醫保基金共支出23690.84萬元，補償402115人次，其中住院補償81133人次，補助金額20411.14萬元；門診補償321514人次，補助金額3616.7萬元。職工醫保基本醫療基金支出4511萬元。為持續深化城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，結合我市“兩病”用藥工作實際，按照“公正、高效、便民、惠民”的服務宗旨，不斷改進工作方式，提高待遇保障，2021年5月開展了深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動，成立了領導小組，開展“兩病”門診用藥保障全覆蓋試點，截至11月底“兩病”門診，高血壓待遇享受人數26038人，糖尿病待遇享受人數9347人，兩病門診待遇已經達到全覆蓋，切實解決了患者的負擔。持續推進跨省異地就醫，優化異地就醫流程。進一步完善異地就醫政策和經辦流程，持續委托商業保險經辦異地就醫結算服務，聯合加強異地就醫費用實時監控和費用核查。

3、不斷提升服務水平。按照市委市政府要求，2021年9月29日市醫療保障事務中心搬遷至市政務中心集中辦公。按照“便民、規范、高效”的要求，著力推進“放管服”改革，將醫保關系轉移、異地就醫登記備案等事項納入“一次不跑”，努力實現數據“多跑路”，群眾“少跑路”，取消身份證、法人證等辦事證明事項，凡是能夠實現數據共享，能以信息共享方式的查詢、檢驗、證明事項材料，辦事群眾可少提交或免提交。同時，嚴格落實延時錯時服務，實行工作日中午“不打烊”，節假日照常辦理業務，為群眾解決“急難愁盼”問題。自2021年9月29日進駐政務中心以來，共辦件4539件，好評率為100%，成為市政務中心最繁忙、辦事量最多的窗口之一。因熱心、細心、真心服務群眾，得到了老百姓的充分認可和贊許，11月25日上午遇難家屬陳效松特別贈予中心“盡職盡責辦實事、情系百姓解民憂”錦旗一面。通過政務中心辦件率和好評率的比對，醫保窗口人員還多次獲得“今日之星”稱號。

4、全國信息平臺上線穩步推進。開通市域內鄉鎮衛生院醫保專網，安排信息員到省局培訓學習，組織工作人員到溆浦、新晃等縣學習取經，經辦人員不厭其煩為群眾和醫藥機構解決各類問題。

5、醫療保障助推鄉村振興。我局認真落實省、市醫療保障局和洪江市委市政府關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接工作的各項決策部署，把防止因病致貧、返貧作為脫貧攻堅過渡期內鄉村振興工作的重要任務。對脫貧人口、各類低收入人口在醫保信息管理系統做好精準標識，并按照要求督促將參保資助資金保障到位，確保實現參保全覆蓋；堅持以人民為中心，通過優化調整醫療保障政策，實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡；堅持系統性防范與個體性監測，有效防范監測對象因病返貧、致貧，確保醫療保障脫貧攻堅成果得到鞏固拓展，助力鄉村振興戰略全面推進。

6、全力保障新冠疫苗接種費用。2021年度，我局全力做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，確保不因費用影響疫苗采購、不因費用影響疫苗注射。目前我市已上解城鎮職工和城鄉居民新冠疫苗費用共計3726.98萬元，支付接種注射費用509.43萬元。

三、特色工作

（一）“四強化四到位”，醫保電子憑證激活按下加速鍵

主要成效：截至12月5日，我市醫保電子憑證激活143414人，完成38.79%，全省縣市區中排名第6，懷化市縣市區中排名第一。

（二）“網格管理，服務下沉”，扎實推進醫保征繳工作。醫療保障制度是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、保持社會穩定的一項重要制度，統籌地區常住人口參保率穩定在95%以上，是省、市重點工作考核硬性指標，也是今年真抓實干工作考核指標之一。為確保完成考核任務，我局創新工作思路，真抓實干，圓滿完成2021年基本醫療保險參保任務。 一是深入宣傳促知曉。采取線上線下相結合的宣傳方式，多角度、多渠道、宣傳醫保征繳政策。線下拓寬宣傳渠道和領域，線上依托新媒體平臺陣地提高政策知曉率。二是網格管理保質量。我局制定了《2021年城鄉居民醫療保險征繳工作鄉鎮包干責任方案》，由局長負總責、班子成員包片、干部職工包鄉鎮，明確分工、責任到人。將全局36位干部職工安排至20個鄉鎮，形成從醫保局到鄉鎮、再到社區（村）、組的網格化管理模式，一級抓一級，層層抓落實。每個鄉鎮、社區、村組安排若干名網格員，通過醫保局、鄉鎮、村、組多方聯動，網格化管理，進一步摸清參保基數，同時層層壓實責任，各鄉鎮參保率一周一通報，對于工作滯后的鄉鎮由市政府督查室進行交辦、通報，統籌推進2021年度城鄉居民醫療保險征繳工作。三是服務下沉提效率。聚焦優化醫保繳費服務，在便民服務上出實招。我局將醫保服務不斷下沉，讓老百姓能夠在身邊辦理參保登記與繳費。通過不斷完善經辦流程，簡化辦事程序，提高辦事效率，為參保單位和個人提供優質、高效、快捷的服務，最大限度方便參保群眾。

四、存在的主要問題

1、城鄉居民醫保基金已經虧損，收支平衡壓力大。脫貧攻堅期間實施的傾斜支付政策、新冠疫苗及接種費用支出、住院人次和醫療費用每年遞增導致我市城鄉居民醫保基金已經虧損，面臨“寅吃卯糧”的困境。

2、參保全覆蓋工作難度加大。一是個人繳費標準逐年提升，影響了部分人員的參保積極性，個別家庭人口多，經濟困難，選擇性參保現象多，影響參保覆蓋率。二是根據鄉村振興工作要求，脫貧人口參保率100%壓力大。

3、監管經費、人才不足，監管難度大。我市市域內醫保定點醫療機構與定點零售藥店目前已有123家，醫保基金監管裝備、專業人員嚴重不足，監管手段和方式單一，尤其缺少法律法學專業人才。在對基層醫療機構違法違規的行政處罰上，處于對立局面，處罰醫保違規問題基層醫療機構運轉艱難，不嚴控醫保資金支出又存在重大安全風險。

4、國家醫療服務平臺上線遺留問題多。目前主要存參保人員數據丟失，新醫保系統功能模塊不健全，與稅務系統不兼容，新醫保系統上線至今，懷化地區還未實現與醫藥機構正常結算。

五、2022年工作計劃

1、持續實現參保全覆蓋。始終堅持應保盡保多層次、全覆蓋、保基本的原則，持續破解全市“應保未保”的醫保“困局”，切實防止因病致貧返貧，將盡可能多的醫療服務和參保群眾納入醫療保障范圍。繼續通過查缺補漏、宣傳引導、靈活便民和建立政府資助人員動態調整機制等方式進行適時篩查比對，穩定基本人群，鞏固重點人群、拓展學生、新生兒、企業跨區域用工等初保人群，確保全市城鄉居民常住人口醫保參保率穩定在95% 以上，全力實現全覆蓋，建設責任型醫保。

2、切實做到醫保宣傳全方位。用大半年的時間，深入鄉村、市場、學校、機關、企業等地廣泛開展醫保政策宣傳活動，通過政府網站、融媒體平臺、“村村響”等宣傳報道，提高醫保政策宣傳覆蓋面，重點圍繞“集中宣傳月”、普法宣傳等活動宣傳醫保政策，積極打造“陽光醫保”，樹立有溫度的醫保服務品牌。

3、做好全國醫保信息平臺。在全國醫保信息平臺一盤棋建設中，力爭2022年1月全面建成使用，精心精細做好全市參保人員信息精準篩查、識別、錄入、上傳等工作，為參保人信息國內統查、醫保業務通辦，建成全國醫保“高速路”，建立資源共享的人民醫保。

4、建設醫保智能系統。力爭2022年上半年，通過與中國銀行洪江市分行合作，全面建成醫保智能監管系統，對定點醫藥機構全方位、全流程、全環節、全鏈條的醫保監管全覆蓋，改變傳統單一的人管現狀，實現“人機結合、智能監管”現代化體系，確保醫保基金規范合理使用，安全高效，切實有效提高醫保基金管理水平。

5、確保醫保基金收支平衡、安全高效。始終堅持貫徹“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強同稅務、財政等部門常態化友誼對接，建立月、季、年度基金運行分析制度，科學合理落實基金總額預算管理機制，切實提高定點機構及參保患者及時結算效率，竭力提升基金運行質效、確保基金安全高效。

6、建立“便民、規范、高效”的“一體化”醫保經辦服務。嚴格遵守市政務中心各項規章制度，按照“便民、規范、高效”的經辦服務要求，落實“一窗受理”、“一次辦好”等規定，堅持主任帶班機制，實現線上線下“一體化”建設，在“互聯網+醫保”上繼續推行“網辦”，注重實際提供線下經辦服務項目，提供“適老”、“適殘”、幫代辦等特殊服務，不斷滿足人民群眾合理需求，努力打通醫保為民服務的“最后一米”。

7、落實醫療救助保障，助推鄉村振興。建立因病致貧返貧機制，著力加強對大病家庭的常態化監管，繼續做好脫貧人口、監測人口醫療救助工作，筑牢“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重保障，不斷提升醫保服務鄉村振興的可及性。

8、落實帶量采購。落實國家藥品集中帶量采購制度，按照省、市醫療保障局要求和我市實際，進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，落實醫保藥品目錄動態調整機制和院長約談機制，督促定點醫療機構合理優先使用中選藥品并及時做到網上結算。實現全市醫保目錄內藥品耗材價格降到最低，切實減輕人民群眾就醫經濟負擔。

9、做好疫情防控資金的預撥和結算工作。嚴格按照上級疫情防控要求，落實醫保政策，加強疫情防控，及時做好結算工作，確保人民群眾不因基金問題影響疫苗接種，確保定點醫療機構不因資金問題影響救治。

10、堅持黨建引領，加強醫保系統建設

堅持黨建引領，落實全面從嚴治黨，發揮黨支部戰斗堡壘作用，發揮黨員先鋒模范作用，按照“清廉醫保”建設和“三好三強”標準，加強醫保系統建設 ，不斷提升人民群眾幸福感、安全感、滿意度，樹立醫保良好形象。

                           洪江市醫療保障局

2021年12月16日