2021年是實(shí)施“十四五”規(guī)劃、開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義 現(xiàn)代化新征程的第一年，也是中國(guó)共產(chǎn)黨成立100周年。為全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神和中央、省委、市委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議以及省、市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，我局在洪江市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和懷化市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，積極推進(jìn)醫(yī)療保障體制改革，全面落實(shí)醫(yī)療保障各項(xiàng)政策，細(xì)化措施，狠抓管理, 現(xiàn)將2021年度上半年工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：
一、醫(yī)保基金運(yùn)行情況
1、基金收入情況。2021年1-5月全市醫(yī)保基金總收入13565.25萬(wàn)元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入9675.78萬(wàn)元（含參保繳費(fèi)收入811.12萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼收入8807.87，利息收入11.41萬(wàn)元、追回以前年度保險(xiǎn)待遇收入45.38萬(wàn)元）;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入3708.04萬(wàn)元(含統(tǒng)籌基金收入2098.50萬(wàn)元，個(gè)人賬戶收入1609.54萬(wàn)元)；城鎮(zhèn)職工大病互助收入181.43萬(wàn)元。
2、基金使用情況。2021年1-5月全市醫(yī)保基金支出14173.50萬(wàn)元。其中：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共支出10946.68萬(wàn)元（含住院費(fèi)用支出5280.39萬(wàn)元，門(mén)診支出1391.95萬(wàn)元，大病特藥支出229.59萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)支出1119.51萬(wàn)元，意外傷害保險(xiǎn)支出750萬(wàn)元，市外非定點(diǎn)醫(yī)療住院支出436.69萬(wàn)元，新冠疫苗支出1736.10萬(wàn)元，新冠疫苗接種支出2.45萬(wàn)元）；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出3140.35萬(wàn)元，其中1、統(tǒng)籌基金支出1707.04萬(wàn)元（含住院費(fèi)用支出1270.84萬(wàn)元，門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用支出265.45萬(wàn)元，生育醫(yī)療費(fèi)支出24.77萬(wàn)元，生育津貼支出14.83萬(wàn)元，新冠疫苗支出127.39萬(wàn)元，新冠疫苗接種支出3.76萬(wàn)元）。2、個(gè)人賬戶支出1433.31萬(wàn)元（含住院費(fèi)用支出169.13萬(wàn)元，門(mén)診費(fèi)用支出339.89萬(wàn)元，藥店醫(yī)藥費(fèi)用支出902.81萬(wàn)元，個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移支出21.48萬(wàn)元）。城鎮(zhèn)職工大病互助支出 86.47萬(wàn)元（含住院支出63.74萬(wàn)元，門(mén)診支出22.73萬(wàn)元）
3、基金結(jié)余情況。截至2021年5月31日，全市醫(yī)保基金滾存結(jié)余15575.96萬(wàn)元。其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金滾存結(jié)余1064.67萬(wàn)元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金滾存結(jié)余13869.90萬(wàn)元（統(tǒng)籌結(jié)余4441.00萬(wàn)元，個(gè)人賬戶結(jié)余9428.90萬(wàn)元）；城鎮(zhèn)職工大病互助基金滾存結(jié)余641.39萬(wàn)元。
二、扎實(shí)有序開(kāi)展好各項(xiàng)重點(diǎn)工作
1、做好黨建、意識(shí)形態(tài)和全面從嚴(yán)治黨工作。一是嚴(yán)格落實(shí)黨建工作責(zé)任制。始終把黨建工作擺在首位，牢固樹(shù)立“抓好黨建就是最大政績(jī)”的責(zé)任意識(shí)，大力推進(jìn)機(jī)關(guān)黨組織標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，細(xì)化工作目標(biāo)和責(zé)任，層層壓實(shí)責(zé)任，全面推動(dòng)黨建工作責(zé)任落實(shí)。二是以落實(shí)“一崗雙責(zé)”為載體，建立黨建工作臺(tái)帳，實(shí)行清單管理，嚴(yán)格考核問(wèn)責(zé)，確保各項(xiàng)黨建任務(wù)落到實(shí)處。三是以提升黨組凝聚力為重點(diǎn)，優(yōu)化黨組織陣地建設(shè)，抓好意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域陣地管理，進(jìn)一步規(guī)范干部職工網(wǎng)絡(luò)意識(shí)行為，筑牢意識(shí)形態(tài)堡壘。四是認(rèn)真開(kāi)展黨史學(xué)習(xí)教育。第一時(shí)間召開(kāi)黨史學(xué)習(xí)教育動(dòng)員大會(huì)，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)學(xué)習(xí)上級(jí)精神和安排部署，成立黨史學(xué)習(xí)教育領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)全體黨員黨史學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)，仔細(xì)梳理謀劃黨史學(xué)習(xí)教育思路和方式方法，做到黨史學(xué)習(xí)教育全覆蓋，支部結(jié)合“三會(huì)一課”、主題黨日活動(dòng)，每月至少組織一次學(xué)習(xí)交流，講黨課、談心得、說(shuō)體會(huì)，推動(dòng)黨史學(xué)習(xí)教育走深走實(shí)。五是貫徹執(zhí)行中央、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的各項(xiàng)決策部署，推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)好2021年懷化市醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)會(huì)議精神，進(jìn)一步推進(jìn)“清廉醫(yī)保”工作，乘著黨史學(xué)習(xí)教育的東風(fēng)，強(qiáng)化黨性觀念，筑牢廉政建設(shè)思想根基，努力打造一支“人品好、履職好、服務(wù)好”、“能力強(qiáng)、責(zé)任強(qiáng)、自律強(qiáng)”的“三好三強(qiáng)”醫(yī)保隊(duì)伍。
2、全面落實(shí)醫(yī)療待遇保障政策。2021年，我市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為345143人（其中建檔立卡貧困戶48051人由政府全額代繳），城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為25314人，以第七次全國(guó)人口普查常住人口數(shù)341706人為考核基數(shù),我市總參保率為108.41%。針對(duì)群眾反映強(qiáng)烈的“急難愁盼”問(wèn)題，我局不斷提升服務(wù)能力，把參保群眾的醫(yī)療保障需求放在首位，讓參保群眾待遇保障最大化，進(jìn)一步提升參保群眾的獲得感、幸福感。一是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)省局、市局統(tǒng)一安排部署，不斷完善醫(yī)保支付機(jī)制，落實(shí)區(qū)域總額預(yù)算管理，實(shí)行總額包干、次均費(fèi)用和單病種結(jié)算等多元復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。二是落實(shí)困難群體參保分類(lèi)資助政策。2021年度我市建檔立卡貧困戶參保率100%，全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院綜合報(bào)銷(xiāo)比例在85%以上，在縣域內(nèi)住院實(shí)行“先診療，后付費(fèi)”，醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)起付線降低50%（5000元）。三是落實(shí)住院門(mén)診保障，持續(xù)提升群眾醫(yī)保獲得感。截至6月25日，城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保住院補(bǔ)償共計(jì)51992人次，醫(yī)保基金總支出12078.19萬(wàn)元，門(mén)診補(bǔ)償217749人次，醫(yī)保基金總支出2011.95萬(wàn)元（其中包括普通門(mén)診、特殊門(mén)診、“兩病”門(mén)診）。城鎮(zhèn)職工享受醫(yī)保住院補(bǔ)償共計(jì)2811人次，醫(yī)保基金總支出837萬(wàn)元。城鄉(xiāng)居民特藥報(bào)銷(xiāo)133人次，醫(yī)保基金支出155.9萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工特藥報(bào)銷(xiāo)54人次，醫(yī)保基金支出31.33萬(wàn)元。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障政策，今年5月我局聯(lián)合衛(wèi)健局開(kāi)展了深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障龍船塘鄉(xiāng)全覆蓋試點(diǎn)，在年底實(shí)現(xiàn)“兩病”患者全部享受門(mén)診待遇，切實(shí)解決了“兩病”患者的負(fù)擔(dān)。四是特殊病種評(píng)審穩(wěn)步推進(jìn)有創(chuàng)新。2021年1－6月，我局共評(píng)審特殊病種1432人。上級(jí)文件要求特殊病種一個(gè)季度辦理一次評(píng)審，因考慮血液透析、惡性腫瘤、重度精神病等患者門(mén)診費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)重，我局把辦理期限縮短成一個(gè)月，有效緩解此類(lèi)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對(duì)評(píng)審不通過(guò)的患者進(jìn)行電話回訪，給予耐心解釋。五是積極推進(jìn)醫(yī)療救助工作。2019年7月原屬民政局的醫(yī)療救助工作職能劃轉(zhuǎn)到我局，因上級(jí)醫(yī)療保障局一直沒(méi)有制定出臺(tái)新的醫(yī)療救助政策，我市醫(yī)療救助工作仍按照2015年11月民政局下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好全市醫(yī)療救助工作的通知》（洪民[2018]97號(hào)）文件精神操作并遵從原民政的模式處理各項(xiàng)醫(yī)療救助具體工作。為了確保低保人員、特困供養(yǎng)人員按各自屬性享受醫(yī)保待遇，減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我局每月按民政局提供的名單及時(shí)在電腦系統(tǒng)中變更這部分人員的身份屬性，2021年1-6月農(nóng)村低保新增483人，取消233人；城市低保新增46人，取消121人；特困供養(yǎng)新增65人，取消46人；2021年1-6月支付各鄉(xiāng)鎮(zhèn)后臺(tái)申報(bào)醫(yī)療救助金18人次，金額10.92萬(wàn)元，支付困難群體在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算申請(qǐng)醫(yī)療救助4809人次，共計(jì)350.39萬(wàn)元。六是常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理和醫(yī)藥帶量采購(gòu)工作。2019年國(guó)家成立醫(yī)療保障局，將原發(fā)展改革局中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及藥品耗材采購(gòu)管理職能劃轉(zhuǎn)到醫(yī)療保障局，為保持政策延續(xù)性，繼續(xù)執(zhí)行藥品銷(xiāo)售零差率，并將醫(yī)用耗材銷(xiāo)售也取消加成，實(shí)行零差率。為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，發(fā)布了 2020年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，并按照省局、市局有關(guān)規(guī)定，穩(wěn)妥有序?qū)嵤┽t(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和執(zhí)行情況的日常監(jiān)管，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)測(cè)預(yù)警。同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)好國(guó)家藥品和耗材集采政策，大力推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化。自2019年12月至今，國(guó)家已經(jīng)發(fā)布國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品四批，有164種藥品及部分高值醫(yī)用耗材實(shí)行帶量采購(gòu)。此外做好藥品采購(gòu)平臺(tái)帶量采購(gòu)藥品線上結(jié)算管理工作，保證藥品貨款及時(shí)到位。
3、多措并舉強(qiáng)化基金監(jiān)管。我局堅(jiān)持把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒壓實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控、常態(tài)稽核，多措并舉確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。一是開(kāi)展基金監(jiān)管集中宣傳月系列活動(dòng)。2021年4月21日上午，我局組織召開(kāi)了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)部署動(dòng)員暨《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣講會(huì)；精心制作了10000份《打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全醫(yī)療保障基金監(jiān)管宣傳手冊(cè)》，向社會(huì)公布了洪江市醫(yī)療保障局有獎(jiǎng)舉報(bào)電話，設(shè)立了舉報(bào)專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金；在交通要道醒目位置墻體設(shè)立長(zhǎng)期固定宣傳牌，提高群眾關(guān)注度。二是部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。先后印發(fā)了《洪江市醫(yī)療保障局、洪江市公安局、洪江市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)〈洪江市開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案〉的通知》（洪醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號(hào)）、《洪江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障基金管理防風(fēng)險(xiǎn)堵漏洞專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案〉的通知》（洪醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號(hào)），成立了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作中遇到的重大問(wèn)題，從組織、制度上保障此次專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)有序開(kāi)展。三是創(chuàng)新監(jiān)管稽核工作方式。事務(wù)中心匯總各醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題清單，要求各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題清單每月開(kāi)展自查自糾，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即整改，并主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)保基金。四是嚴(yán)格基金執(zhí)法力度。通過(guò)日常審核、專(zhuān)項(xiàng)治理、上級(jí)交辦線索復(fù)核處理、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析等各種手段切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全運(yùn)行。2021年截至目前，已行政處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，結(jié)算拒付21.05萬(wàn)元，追回醫(yī)保基金16.4萬(wàn)元，行政處罰38.51萬(wàn)元
4、加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。通過(guò)召開(kāi)多次班子會(huì)和局務(wù)會(huì)測(cè)算，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)多輪溝通，我局進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，修訂完善了協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核細(xì)則，健全績(jī)效考核和協(xié)議管理動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2021年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽定工作正在有序進(jìn)行，預(yù)計(jì)在在6月底前完成所有兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽定工作。
5、做好常態(tài)化新冠肺炎疫情防控工作。一是積極做好本單位的疫情防控，增強(qiáng)底線思維，堅(jiān)決克服麻痹思想、僥幸心理，松勁心態(tài)，根據(jù)我市疫情防控指揮部的要求，確保各項(xiàng)防控措施落細(xì)落地。二是按要求落實(shí)由醫(yī)保支付的接種疫苗相關(guān)資金，梳理好核酸檢測(cè)相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策的指導(dǎo)。截至目前，我局共支付用于疫苗接種資金1875.85萬(wàn)元（其中注射費(fèi)用12.36萬(wàn)元），并根據(jù)接種信息按月?lián)芨夺t(yī)保基金，確保疫苗及接種費(fèi)用及時(shí)順利結(jié)算。
6、群策群力抓好醫(yī)保政策宣傳。我局印制《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策告知書(shū)》宣傳折頁(yè)10萬(wàn)份，聯(lián)合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)趕集日現(xiàn)場(chǎng)宣傳指導(dǎo)，由村（社區(qū)）派發(fā)至每家每戶；利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)“村村響”廣播、微信、新聞媒體等方式廣泛宣傳，做到醫(yī)保政策“宣傳無(wú)死角、人人都知曉”。
三、亮點(diǎn)特色工作
1、四強(qiáng)化四到位，醫(yī)保電子憑證激活按下加速鍵。截至目前我市激活率為33.79%，在全省各縣市區(qū)中排名第十三，懷化市縣市區(qū)中排名第一，距離任務(wù)數(shù)還差9萬(wàn)多人。一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，思想重視到位。我局成立了醫(yī)保電子憑證激活專(zhuān)項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，印發(fā)了《洪江市醫(yī)療保障局關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用工作實(shí)施方案》，明確工作職責(zé)，實(shí)行責(zé)任到鄉(xiāng)，分片到人，層層壓實(shí)責(zé)任，把醫(yī)保電子憑證激活進(jìn)度作為一項(xiàng)常態(tài)化的工作來(lái)抓。二是強(qiáng)化線上線下，宣傳動(dòng)員到位。我局線上通過(guò)洪江融媒、微洪江公眾號(hào)、洪江市新聞網(wǎng)、洪江市電視臺(tái)、微信工作群、朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了解醫(yī)保電子憑證激活便利性及操作指南；線下利用電子顯示屏、懸掛橫幅、村村響廣播、培訓(xùn)講座、向全市所有學(xué)校推送致學(xué)生家長(zhǎng)一封信等方式宣傳，并結(jié)合下鄉(xiāng)開(kāi)展民生工程，現(xiàn)場(chǎng)幫助群眾激活醫(yī)保電子憑證。同時(shí)，充分發(fā)揮轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店接觸參保群眾面廣、針對(duì)性強(qiáng)、效果明顯的優(yōu)勢(shì)，分階段、分批次實(shí)現(xiàn)城區(qū)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)全覆蓋，充實(shí)壯大醫(yī)保電子憑證推廣隊(duì)伍，形成工作合力。三是強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，協(xié)作配合到位。為加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用工作，提升醫(yī)保電子憑證激活率和結(jié)算率，聯(lián)合各機(jī)關(guān)事業(yè)單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校、村（社區(qū)），并以疫苗接種為契機(jī)，依托全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和疫苗接種點(diǎn)，建立疫苗接種點(diǎn)激活日進(jìn)度機(jī)制，持續(xù)開(kāi)展日常激活工作，各部門(mén)聯(lián)動(dòng)，在全市快速形成動(dòng)員、宣傳、推進(jìn)“一盤(pán)棋”的工作格局。四是強(qiáng)化為民服務(wù)，真情服務(wù)到位。為讓醫(yī)保便民政策惠及更多群眾，我局把幫助廣大群眾激活醫(yī)保電子憑證納入黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)的中來(lái)，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）電子醫(yī)保憑證激活工作開(kāi)展“線上”視頻指導(dǎo)培訓(xùn)，為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)，切實(shí)提高廣大群眾對(duì)醫(yī)保碼的知曉度。
2、創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)委托經(jīng)辦模式，政企多合作，群眾少跑腿。2017年，洪江市啟動(dòng)了政府購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療公共保險(xiǎn)服務(wù)改革，近三年來(lái)城鄉(xiāng)居民意外傷害住院醫(yī)療補(bǔ)償業(yè)務(wù)已委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，三年來(lái)避免醫(yī)保基金流失共計(jì)400余萬(wàn)元，此項(xiàng)工作得到了國(guó)家財(cái)政部的充分肯定，并作為政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)典型經(jīng)驗(yàn)上報(bào)財(cái)政部。借此經(jīng)驗(yàn)，2021年度，我局以公開(kāi)招標(biāo)方式，向有資質(zhì)且服務(wù)能力良好的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)（商業(yè)保險(xiǎn)公司）購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，確定承接主體，構(gòu)建“政府+企業(yè)”模式，現(xiàn)已將城鄉(xiāng)居民大病業(yè)務(wù)委托中華聯(lián)合保險(xiǎn)經(jīng)辦；城鄉(xiāng)居民意外傷害、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)委托人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦；城鄉(xiāng)居民特藥業(yè)務(wù)委托人壽保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，借助第三方機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦力量，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司全國(guó)聯(lián)合協(xié)查服務(wù)和異地就地理賠優(yōu)勢(shì)，一方面讓參保群眾少跑腿，另一方面能有效防范虛假理賠等違規(guī)操作行為，遏止醫(yī)保基金違規(guī)支出。
四、存在的困難
1、過(guò)度醫(yī)療嚴(yán)重影響醫(yī)保基金安全，監(jiān)管難度大。基金監(jiān)管點(diǎn)多面廣，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等多個(gè)方面，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī)依然存在等原因，致使監(jiān)管難度大，欺詐騙保等各種違法違規(guī)行為頻頻出現(xiàn)。而醫(yī)療保障部門(mén)基金監(jiān)管技術(shù)手段不多，監(jiān)管工作大部分還停留在人工核查數(shù)據(jù)信息上，需要大量的人力物力去開(kāi)展監(jiān)管工作，難以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面深入的檢查，并且由于醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才緊缺，對(duì)區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核存在較大風(fēng)險(xiǎn)。從省飛行檢查、懷化市交叉審計(jì)檢查以及我市日常基金監(jiān)管檢查來(lái)看，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在小病大治、開(kāi)具套餐式檢查、放寬住院指征濫用治療技術(shù)手段等過(guò)度治療情況；同時(shí)也存在掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)檢查化驗(yàn)、串換診療項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)直接導(dǎo)致一系列過(guò)度醫(yī)療行為，住院率增高。如2019年、2020年我市建檔立卡貧困戶住院率高達(dá)40%左右，基金支付壓力不斷加大，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金安全。
2、醫(yī)保“全覆蓋”工作難度增大。隨著脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的勝利，特殊人群參保資助政策即將調(diào)整。按上級(jí)政策，過(guò)渡期內(nèi)未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口，堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受醫(yī)療救助資助參保政策，新的資助參保政策統(tǒng)一從開(kāi)展2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作時(shí)執(zhí)行。這將意味著我市原建檔立卡貧困戶48000余人的個(gè)人自籌部分將由政府全額代繳轉(zhuǎn)為自己繳納（特困人員除外），這部分群體約占城鄉(xiāng)居民參保總?cè)藬?shù)的14%。再加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自籌部分每年提高，2022年個(gè)人自籌部分為320元，老百姓意見(jiàn)大、負(fù)擔(dān)重。因此參保全覆蓋工作征繳難度加大。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金將會(huì)出現(xiàn)政策性虧損。做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障工作是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重大決策部署，是一項(xiàng)重大政治任務(wù)。目前上解全年新冠疫苗費(fèi)用3726.98萬(wàn)元，其中職工醫(yī)保上解資金254.77萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上解資金3472.21萬(wàn)元，預(yù)計(jì)接種注射費(fèi)601.69萬(wàn)元，已支付123.92萬(wàn)元。按照近期政策調(diào)整，疫苗注射人群擴(kuò)面，從18周歲以上調(diào)整至3周歲以上，資金需求還會(huì)增多，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金將會(huì)出現(xiàn)政策性虧損。
五、下一步工作打算
1、群策群力做好醫(yī)保政策宣傳工作。建檔立卡貧困戶參保資助和待遇保障政策即將調(diào)整，參保全額自繳、下降綜合保障比例、提高大病保險(xiǎn)起付線等各項(xiàng)醫(yī)保政策的調(diào)整涉及我市脫貧人員4萬(wàn)多人，政策的調(diào)整所產(chǎn)生的落差也可能會(huì)增加信訪隱患，影響此類(lèi)群體的參保積極性。因此，待新政策出臺(tái)后，我局將聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)加強(qiáng)新政策的解讀，進(jìn)一步做好政策宣傳工作。
2、全力做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保全覆蓋工作。進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)保工作人員分鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干的責(zé)任，做好宣傳引導(dǎo)，加強(qiáng)與稅務(wù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門(mén)的協(xié)同配合，全力做好2022年參保全覆蓋工作。
3、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保工作。嚴(yán)厲打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等惡性造假套保行為；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)；借助湖南泰陽(yáng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司提供的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)分析報(bào)告，會(huì)同衛(wèi)健部門(mén)，逐步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)保目錄限制范圍規(guī)定使用藥物并納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、無(wú)指征開(kāi)具套餐式檢查、放寬住院指征、濫用治療技術(shù)手段等違規(guī)行為，發(fā)揮典型醫(yī)保違規(guī)案例的警示教育作用，采取強(qiáng)有力的措施保障醫(yī)保基金安全。
4、加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。貫徹執(zhí)行中央、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的各項(xiàng)決策部署，確保各項(xiàng)待遇保障落實(shí)到位。扎實(shí)開(kāi)展黨史學(xué)習(xí)教育，推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)好市委市政府及懷化市醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)會(huì)議精神，進(jìn)一步推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)，強(qiáng)化黨性觀念，筑牢廉政建設(shè)思想根基。積極創(chuàng)建模范機(jī)關(guān)和懷化市文明單位，努力打造一支“人品好、履職好、服務(wù)好”、“能力強(qiáng)、責(zé)任強(qiáng)、自律強(qiáng)”的“三好三強(qiáng)”醫(yī)保隊(duì)伍。
