2021年是實施“十四五”規劃、開啟全面建設社會主義 現代化新征程的第一年，也是中國共產黨成立100周年。為全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和中央、省委、市委經濟工作會議以及省、市醫療保障工作會議精神，我局在洪江市委市政府的堅強領導和懷化市醫療保障局的精心指導下，積極推進醫療保障體制改革，全面落實醫療保障各項政策，細化措施，狠抓管理, 現將2021年度上半年工作開展情況總結如下：

一、醫保基金運行情況

1、基金收入情況。2021年1-5月全市醫保基金總收入13565.25萬元。城鄉居民醫保基金收入9675.78萬元（含參保繳費收入811.12萬元，財政補貼收入8807.87，利息收入11.41萬元、追回以前年度保險待遇收入45.38萬元）;城鎮職工醫保基金收入3708.04萬元(含統籌基金收入2098.50萬元，個人賬戶收入1609.54萬元)；城鎮職工大病互助收入181.43萬元。

2、基金使用情況。2021年1-5月全市醫保基金支出14173.50萬元。其中：城鄉居民醫保基金共支出10946.68萬元（含住院費用支出5280.39萬元，門診支出1391.95萬元，大病特藥支出229.59萬元，大病保險支出1119.51萬元，意外傷害保險支出750萬元，市外非定點醫療住院支出436.69萬元，新冠疫苗支出1736.10萬元，新冠疫苗接種支出2.45萬元）；城鎮職工醫保基金支出3140.35萬元，其中1、統籌基金支出1707.04萬元（含住院費用支出1270.84萬元，門診統籌費用支出265.45萬元，生育醫療費支出24.77萬元，生育津貼支出14.83萬元，新冠疫苗支出127.39萬元，新冠疫苗接種支出3.76萬元）。2、個人賬戶支出1433.31萬元（含住院費用支出169.13萬元，門診費用支出339.89萬元，藥店醫藥費用支出902.81萬元，個人賬戶轉移支出21.48萬元）。城鎮職工大病互助支出 86.47萬元（含住院支出63.74萬元，門診支出22.73萬元）

3、基金結余情況。截至2021年5月31日，全市醫保基金滾存結余15575.96萬元。其中城鄉居民醫保基金滾存結余1064.67萬元；城鎮職工醫保基金滾存結余13869.90萬元（統籌結余4441.00萬元，個人賬戶結余9428.90萬元）；城鎮職工大病互助基金滾存結余641.39萬元。

二、扎實有序開展好各項重點工作

1、做好黨建、意識形態和全面從嚴治黨工作。一是嚴格落實黨建工作責任制。始終把黨建工作擺在首位，牢固樹立“抓好黨建就是最大政績”的責任意識，大力推進機關黨組織標準化、規范化建設，細化工作目標和責任，層層壓實責任，全面推動黨建工作責任落實。二是以落實“一崗雙責”為載體，建立黨建工作臺帳，實行清單管理，嚴格考核問責，確保各項黨建任務落到實處。三是以提升黨組凝聚力為重點，優化黨組織陣地建設，抓好意識形態領域陣地管理，進一步規范干部職工網絡意識行為，筑牢意識形態堡壘。四是認真開展黨史學習教育。第一時間召開黨史學習教育動員大會，認真傳達學習上級精神和安排部署，成立黨史學習教育領導小組，對全體黨員黨史學習進行指導，仔細梳理謀劃黨史學習教育思路和方式方法，做到黨史學習教育全覆蓋，支部結合“三會一課”、主題黨日活動，每月至少組織一次學習交流，講黨課、談心得、說體會，推動黨史學習教育走深走實。五是貫徹執行中央、省、市關于醫療保障工作的各項決策部署，推進醫療保障系統行風建設，落實好2021年懷化市醫保系統黨風廉政建設會議精神，進一步推進“清廉醫保”工作，乘著黨史學習教育的東風，強化黨性觀念，筑牢廉政建設思想根基，努力打造一支“人品好、履職好、服務好”、“能力強、責任強、自律強”的“三好三強”醫保隊伍。

    2、全面落實醫療待遇保障政策。2021年，我市城鄉居民參保人數為345143人（其中建檔立卡貧困戶48051人由政府全額代繳），城鎮職工參保人數為25314人，以第七次全國人口普查常住人口數341706人為考核基數,我市總參保率為108.41%。針對群眾反映強烈的“急難愁盼”問題，我局不斷提升服務能力，把參保群眾的醫療保障需求放在首位，讓參保群眾待遇保障最大化，進一步提升參保群眾的獲得感、幸福感。一是全面推進醫保支付方式改革。根據省局、市局統一安排部署，不斷完善醫保支付機制，落實區域總額預算管理，實行總額包干、次均費用和單病種結算等多元復合式醫保結算方式，促進醫療資源有效利用。二是落實困難群體參保分類資助政策。2021年度我市建檔立卡貧困戶參保率100%，全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。建檔立卡貧困人口縣域內住院綜合報銷比例在85%以上，在縣域內住院實行“先診療，后付費”，醫療費用“一站式”結算補償，大病保險起付線降低50%（5000元）。三是落實住院門診保障，持續提升群眾醫保獲得感。截至6月25日，城鄉居民享受醫保住院補償共計51992人次，醫保基金總支出12078.19萬元，門診補償217749人次，醫保基金總支出2011.95萬元（其中包括普通門診、特殊門診、“兩病”門診）。城鎮職工享受醫保住院補償共計2811人次，醫保基金總支出837萬元。城鄉居民特藥報銷133人次，醫保基金支出155.9萬元，城鎮職工特藥報銷54人次，醫保基金支出31.33萬元。全面落實城鄉居民“兩病”門診用藥保障政策，今年5月我局聯合衛健局開展了深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動，開展“兩病”門診用藥保障龍船塘鄉全覆蓋試點，在年底實現“兩病”患者全部享受門診待遇，切實解決了“兩病”患者的負擔。四是特殊病種評審穩步推進有創新。2021年1－6月，我局共評審特殊病種1432人。上級文件要求特殊病種一個季度辦理一次評審，因考慮血液透析、惡性腫瘤、重度精神病等患者門診費用高，負擔重，我局把辦理期限縮短成一個月，有效緩解此類患者的經濟負擔，并對評審不通過的患者進行電話回訪，給予耐心解釋。五是積極推進醫療救助工作。2019年7月原屬民政局的醫療救助工作職能劃轉到我局，因上級醫療保障局一直沒有制定出臺新的醫療救助政策，我市醫療救助工作仍按照2015年11月民政局下發的《關于進一步做好全市醫療救助工作的通知》（洪民[2018]97號）文件精神操作并遵從原民政的模式處理各項醫療救助具體工作。為了確保低保人員、特困供養人員按各自屬性享受醫保待遇，減輕他們的醫療負擔，我局每月按民政局提供的名單及時在電腦系統中變更這部分人員的身份屬性，2021年1-6月農村低保新增483人，取消233人；城市低保新增46人，取消121人；特困供養新增65人，取消46人；2021年1-6月支付各鄉鎮后臺申報醫療救助金18人次，金額10.92萬元，支付困難群體在定點醫療機構“一站式”即時結算申請醫療救助4809人次，共計350.39萬元。六是常態化開展醫藥服務價格管理和醫藥帶量采購工作。2019年國家成立醫療保障局，將原發展改革局中醫療服務價格管理及藥品耗材采購管理職能劃轉到醫療保障局，為保持政策延續性，繼續執行藥品銷售零差率，并將醫用耗材銷售也取消加成，實行零差率。為了規范醫療服務價格管理，發布了 2020年版國家醫保藥品目錄，并按照省局、市局有關規定，穩妥有序實施醫療服務價格動態調整，加強醫療服務價格標準調整和執行情況的日常監管，做好醫療服務價格的監測預警。同時嚴格落實好國家藥品和耗材集采政策，大力推進藥品集中帶量采購工作常態化。自2019年12月至今，國家已經發布國家帶量采購藥品四批，有164種藥品及部分高值醫用耗材實行帶量采購。此外做好藥品采購平臺帶量采購藥品線上結算管理工作，保證藥品貨款及時到位。

3、多措并舉強化基金監管。我局堅持把維護醫保基金安全作為首要任務，持之以恒壓實基金監管責任，堵塞制度漏洞，對醫保定點機構費用實時監控、常態稽核，多措并舉確保基金平穩運行。一是開展基金監管集中宣傳月系列活動。2021年4月21日上午，我局組織召開了打擊欺詐騙保專項整治行動部署動員暨《醫療保障基金使用監督管理條例》宣講會；精心制作了10000份《打擊欺詐騙保維護基金安全醫療保障基金監管宣傳手冊》，向社會公布了洪江市醫療保障局有獎舉報電話，設立了舉報專項獎勵基金；在交通要道醒目位置墻體設立長期固定宣傳牌，提高群眾關注度。二是部門聯動，形成監管合力。先后印發了《洪江市醫療保障局、洪江市公安局、洪江市衛生健康局關于印發〈洪江市開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案〉的通知》（洪醫保發〔2021〕4號）、《洪江市醫療保障局關于印發〈醫療保障基金管理防風險堵漏洞專項整治實施方案〉的通知》（洪醫保發〔2021〕6號），成立了打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組，統籌協調工作中遇到的重大問題，從組織、制度上保障此次專項整治行動有序開展。三是創新監管稽核工作方式。事務中心匯總各醫療機構問題清單，要求各醫藥機構認真對照問題清單每月開展自查自糾，對發現的問題立即整改，并主動退回違規醫保基金。四是嚴格基金執法力度。通過日常審核、專項治理、上級交辦線索復核處理、投訴舉報、大數據分析等各種手段切實加強醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全運行。2021年截至目前，已行政處罰醫療機構5家，結算拒付21.05萬元，追回醫保基金16.4萬元，行政處罰38.51萬元