2、持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保，醫(yī)保基金監(jiān)管向縱深推進(jìn)。一是加強(qiáng)打擊欺詐騙保宣傳力度，聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，發(fā)放醫(yī)保宣傳海報(bào)3000份，醫(yī)保政策手冊(cè)1000本，在電視臺(tái)推出了“打擊欺詐騙保行為”政策 訪談錄。二是全市醫(yī)療保障領(lǐng)域聚焦民生保障開(kāi)展專項(xiàng)治理，堅(jiān)決查處醫(yī)保違規(guī)行為，暢通舉報(bào)渠道，處理醫(yī)保領(lǐng)域民生保障信訪輿情問(wèn)題6件，曝光案例2件。三是創(chuàng)新方式，多方聯(lián)動(dòng)。積極參與懷化市醫(yī)保局組織的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，通過(guò)醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅查處“兩定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”監(jiān)守自盜、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院等各類欺詐騙保行為。四是加大行政處罰力度，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不定期監(jiān)管、醫(yī)保違規(guī)行為專項(xiàng)治理、審計(jì)交叉檢查、聯(lián)合監(jiān)管，全年共稽查定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)36家次；約談?wù)膮f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36家；約談?wù)募皶和f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1家；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不定期監(jiān)管查出醫(yī)保違規(guī)行為拒付金額39.29萬(wàn)元；通過(guò)線索查處違規(guī)騙取醫(yī)保基金案件2例，公開(kāi)曙光案例2例，處以5倍罰款；2019年國(guó)家飛行檢查涉及違規(guī)問(wèn)題行政處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，行政處罰金額39.89萬(wàn)元，基金拒付金額507萬(wàn)元；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)69家全面自查自糾違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，違規(guī)問(wèn)題的有67家，主動(dòng)退回違法違規(guī)資金額121405.83元；懷化市交叉審計(jì)對(duì)我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)金額拒付150萬(wàn)元。全年查出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為共拒付基金7142819.29元（714.3萬(wàn)元）。

3、落實(shí)救助托底保障，規(guī)范救助資金管理。落實(shí)醫(yī)療救助待遇，規(guī)范醫(yī)療救助資金管理，建立了定期申報(bào)制和結(jié)算制。為逐步減輕困難人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，按照醫(yī)療救助政策支付“一站式”結(jié)算和困難人群重大疾病住院費(fèi)用，2020年度使用醫(yī)療救助資助民政低保人員、特困供養(yǎng)人員參保人數(shù)是11792人，資助金額294.8萬(wàn)元，截至12月，民政特困供養(yǎng)人員、低保人員及其他特殊困難人員醫(yī)療救助待遇兌付共計(jì)6692人次，金額總計(jì)419.6萬(wàn)元。

4、穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療藥品帶量采購(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效率。全面推進(jìn)藥品采購(gòu)線上支付、抗菌藥品專項(xiàng)集中采購(gòu)、治理高值醫(yī)用、落實(shí)國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)和使用等方式改革。一是采取不定期地對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，今年重點(diǎn)對(duì)中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了監(jiān)督檢查，該院在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)有項(xiàng)目套用省級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，擅自提標(biāo)收費(fèi)，違規(guī)多收金額64650.95元，給予限期整改并追繳基金。二是完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，推進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用。根據(jù)省文件發(fā)布第一批中選藥品25種，第二批中選藥品32種及抗生素中選104種藥品，截至12月31日，第一批集采藥品約定采購(gòu)總量完成進(jìn)度率為202.68%，單個(gè)藥品蒙脫石完成進(jìn)度79.34%。第二批32種集采藥品報(bào)量22種藥品，要求4月30日完成，截至12月31日第二批集采藥品約定采購(gòu)量我市總量完成進(jìn)度率為142.95%，有10種藥品單項(xiàng)進(jìn)度已完成。104種中選抗生素藥品我市報(bào)量128種藥品，要求2021年4月30日完成，截至12月31日抗生素中選藥品約定采購(gòu)量我市總量完成進(jìn)度率78.4%。第三批集采藥品55種，從11月28日起執(zhí)行。所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價(jià)按采購(gòu)價(jià)執(zhí)行。高值耗材耗材（試劑）于2021年1月11日掛網(wǎng)采購(gòu)，執(zhí)行線上采購(gòu)。國(guó)家實(shí)行醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)大大優(yōu)化了醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)保基金的使用效率。

5、實(shí)施健康扶貧，落實(shí)貧困人口傾斜政策。一是落實(shí)困難群體參保分類資助資金，建檔立卡貧困人口共有47975人參保，參保率達(dá)100%，全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。二是確保建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院綜合報(bào)銷比例在85%以上。三是建檔立卡貧困人口實(shí)行健康扶貧政策，在縣域內(nèi)住院實(shí)行“先診療，后付費(fèi)”，醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)起付線降低50%（4000元）。協(xié)同配合市衛(wèi)健局做好農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，2020年醫(yī)保基金支付全市建檔立卡貧困戶簽約服務(wù)費(fèi)57.57萬(wàn)元（人/12元）。建檔立卡貧困人口住院結(jié)算情況：截至12月，建檔立卡貧困人口住院18946人次，“一站式”結(jié)算補(bǔ)償 1747.5萬(wàn)元。

二、各類業(yè)務(wù)工作開(kāi)展情況

1、加強(qiáng)基金內(nèi)控管理，深化醫(yī)保支付改革。一是堅(jiān)持把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒壓實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，夯實(shí)醫(yī)保基礎(chǔ)工作，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控、常態(tài)稽核，實(shí)行總額包干、次均費(fèi)用和單病種結(jié)算等多元復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。二是完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理制度，強(qiáng)化內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理與監(jiān)督，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，著力維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。基金運(yùn)行及歷年結(jié)余情況：截至12月底，享受醫(yī)保住院共計(jì)97584人次（其中：城鄉(xiāng)職工醫(yī)保9487人次、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保98866人次），各類醫(yī)保基金總支出37624.54萬(wàn)元，其中：居民醫(yī)保總支出30513.68萬(wàn)元，（含：住院支出24050.75萬(wàn)元、住院大病支出2239.02萬(wàn)元；門診大病支254.14萬(wàn)元；門診統(tǒng)籌支出3969.77 萬(wàn)元），職工醫(yī)保總支出7110.86萬(wàn)元，（含：統(tǒng)籌基金支出3527.57萬(wàn)元；個(gè)人賬戶支出3583.29萬(wàn)元；職工醫(yī)保大病互助基金支出286.4萬(wàn)元），基金歷年收支滾存結(jié)余16586萬(wàn)元（其中：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余2845.57萬(wàn)元；城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金結(jié)余3970.09萬(wàn)元；個(gè)人賬戶結(jié)余9225.23萬(wàn)元；大病互助金結(jié)余545.11萬(wàn)元）。

2、持續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)，優(yōu)化異地就醫(yī)流程。進(jìn)一步完善異地就醫(yī)政策和經(jīng)辦流程，持續(xù)委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，聯(lián)合加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控和費(fèi)用核查。截至12月，異地就醫(yī)備案人數(shù)達(dá) 814 人，醫(yī)保基金結(jié)算共計(jì)812.3萬(wàn)元（其中：職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付459.51萬(wàn)元、職工醫(yī)保大病支付 105.73萬(wàn)元、居民醫(yī)保 247.06萬(wàn)元）。

3、實(shí)施門診保障，持續(xù)提升群眾醫(yī)保獲得感。2020年城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)新增“兩病”（高血壓、糖尿病）門診待遇保障，提高普通門診限額內(nèi)報(bào)銷比例，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”和普通門診統(tǒng)籌支付管理，提高了門診限額內(nèi)報(bào)銷比例，統(tǒng)一降低46個(gè)特門準(zhǔn)入門檻。嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診的審批管理，確保慢性疾病患者的門特待遇保障。截至12月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就診人次361177人，統(tǒng)籌基金支出253萬(wàn)元；“兩病”門診就診人次3040人，統(tǒng)籌基金支出142353.24元（其中：高血壓就診人次1510人，基金支出44433.8元，糖尿病就診人次1530人，統(tǒng)籌基金支出97919.44元）；享受特殊門診人數(shù)5879人，統(tǒng)籌基金支付特門費(fèi)用2598.65萬(wàn)元。切實(shí)解決了參保人小病不住院，門診有報(bào)銷。

4、強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。醫(yī)保人牢記習(xí)近平總書(shū)記在新冠肺炎疫情防控中強(qiáng)調(diào)“要始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。按照市委疫情防控的部署要求，在疫情防控工作中醫(yī)保部門堅(jiān)做到了五個(gè)確保到位：一是防控措施到位、二是確保經(jīng)辦服務(wù)到位、三是確保醫(yī)保政策落實(shí)到位、四是確保醫(yī)保基金支付到位、五是確保疫情防控社會(huì)宣傳到位。保障了疫情防控藥品市場(chǎng)價(jià)格穩(wěn)定，捐贈(zèng)了防護(hù)口罩，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力，在三家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行預(yù)撥醫(yī)保金200萬(wàn)元，執(zhí)行了新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用單列結(jié)算，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額支付指標(biāo)內(nèi)，體現(xiàn)了醫(yī)保工作的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和政治使命。

5、落實(shí)禁捕退捕，確保執(zhí)證漁民和邊緣戶的參保。一是落實(shí)政府補(bǔ)貼政策，從2021年1月1日起市政府全額資助建檔立卡貧困人口漁民參保；其他參保建檔立卡邊緣戶、專業(yè)漁民和持證兼業(yè)農(nóng)民，政府補(bǔ)貼50%參保費(fèi)，按照“先繳后補(bǔ)”的方式予以補(bǔ)貼。二是參保情況：截至2020年10月18日來(lái)自市畜牧水產(chǎn)事務(wù)中心數(shù)據(jù)：洪江市2021年應(yīng)參保退捕漁民237人(其中建檔立卡貧困人員漁民19人，建檔立卡邊緣戶漁民0人，其他漁民217人）。

6、優(yōu)化政務(wù)服務(wù)，推行“一件事一次辦”跨縣通辦改革。圍繞“放管服”改革，推進(jìn)審改工作。堅(jiān)持“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”理念，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。積極推行“網(wǎng)上受理、網(wǎng)上審批、網(wǎng)上辦結(jié)”和 “一件事一次辦”，醫(yī)保業(yè)務(wù)已全面實(shí)現(xiàn)在跨省市縣“不見(jiàn)面”網(wǎng)上辦結(jié)服務(wù)，切實(shí)提高了工作實(shí)效和服務(wù)水平。

7、傾情幫扶，打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。承擔(dān)著塘灣鎮(zhèn)白羊村和深渡東方紅村兩村幫扶任務(wù)，幫扶塘灣鎮(zhèn)白羊村建檔立卡貧困戶65戶228人，有4戶7人列入2020年脫貧；深渡東方紅村建檔立卡貧困戶127 戶427 人，都已穩(wěn)定脫貧。現(xiàn)在仍派駐工作隊(duì)員3名，干部職工堅(jiān)持每月開(kāi)展入戶走訪、慰問(wèn)，組織開(kāi)展了“扛著紅旗下基層，文明實(shí)踐進(jìn)農(nóng)家”活動(dòng)，為貧困戶環(huán)境大清掃。脫貧攻堅(jiān)收官之年，為確保貧困人口收入穩(wěn)定，我局投入資金扶持白羊村村集體發(fā)展養(yǎng)豬產(chǎn)業(yè)，村集體經(jīng)濟(jì)收入達(dá)16萬(wàn)元。幫助農(nóng)戶引進(jìn)水稻制種產(chǎn)業(yè)，今年糧食大增收。幫扶東方紅村發(fā)展光伏發(fā)電、紅心柚、冰塘柑產(chǎn)業(yè)，干群同心助農(nóng)促銷。

三、黨建工作

1、強(qiáng)化政治建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任。 一是把黨的政治建設(shè)始終擺在首位，大力推進(jìn)機(jī)關(guān)黨組織標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善黨建工作責(zé)任體系；二是班子成員以身作自責(zé)，局主要負(fù)責(zé)人對(duì)黨風(fēng)廉政建設(shè)工作做到了親自部署、協(xié)調(diào)、督辦、班子成員認(rèn)真抓好職責(zé)范圍內(nèi)的黨風(fēng)廉政建設(shè)，確保“一崗雙責(zé)”落實(shí)到位，并層層傳到責(zé)任壓力；三是堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示和黨中央決策部署，實(shí)行全程跟蹤督辦，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會(huì)精神和習(xí)近平總書(shū)記湖南考察的講話指示，推動(dòng)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。

2、加強(qiáng)黨性教育，提升黨組織凝聚力。一是充分激發(fā)黨組織的動(dòng)力和活力，開(kāi)展紅色教育活動(dòng)，參觀麻陽(yáng)滕代遠(yuǎn)紀(jì)念館，再次重溫入黨誓詞，通過(guò)紅色課堂，加強(qiáng)黨員黨性教育；二是提升黨組凝聚力為重點(diǎn)，開(kāi)展“七一”走訪慰問(wèn)退休黨員困難黨員、“八一”進(jìn)社區(qū)慰問(wèn)退伍軍人、開(kāi)展“尋初心、踐初心、守初心”特色主題黨日活動(dòng)，黨員干部還以“扛著紅旗下基層，改進(jìn)作風(fēng)暖人心”為行動(dòng)指南，幫助貧困群眾排憂解難等活動(dòng)；三是開(kāi)展向黃詩(shī)燕、蒙漢同志等優(yōu)秀共產(chǎn)黨員學(xué)習(xí)，讓先進(jìn)人物事跡引領(lǐng)著黨員干部規(guī)范行為，提升政治信仰，促進(jìn)黨員干部做到忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)；四是加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)、黨風(fēng)廉政建設(shè)，以“曾佑光”的黨內(nèi)違法違紀(jì)、貪污腐敗案例，警示教育干部職工轉(zhuǎn)變思想，提高政治信仰；五是扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域民生保障專項(xiàng)治理，堅(jiān)決查處醫(yī)保違規(guī)行為，暢通舉報(bào)渠道，重點(diǎn)解決民生保障問(wèn)題，糾正行業(yè)領(lǐng)域服務(wù)中的不正之風(fēng)，努力打造清正廉潔、敢于擔(dān)當(dāng)、為民服務(wù)高素質(zhì)醫(yī)保隊(duì)伍。

四、特色業(yè)務(wù)工作

1、積極推進(jìn)醫(yī)保委托經(jīng)辦服務(wù)工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保近三年來(lái)推行居民意外傷害住院醫(yī)療補(bǔ)償業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)工作，三年共計(jì)避免醫(yī)保基金流失400余萬(wàn)元，此項(xiàng)工作得到了財(cái)政部的充分肯定，并作為政府購(gòu)買服務(wù)典型經(jīng)驗(yàn)上報(bào)財(cái)政部。為繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算業(yè)務(wù)，通過(guò)政府采購(gòu)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司（懷化人保財(cái)險(xiǎn)股份有限公司洪江市支公司）進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和審核，借第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，形成合力監(jiān)管機(jī)制，有效遏止醫(yī)保基金違規(guī)支出。

2、開(kāi)創(chuàng)參保“全覆蓋”工作新思路、新方法。為全面完成2021年度城鄉(xiāng)居民參保“全覆蓋”工作任務(wù)，開(kāi)創(chuàng)參保籌資工作新局面，重點(diǎn)圍繞基層群眾參保需求，創(chuàng)新工作思路，改進(jìn)工作方法，力爭(zhēng)在創(chuàng)新參保籌資工作上求突破，由楊承林局長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，其他領(lǐng)導(dǎo)包片，全體干部職工包鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作責(zé)任制。緊盯任務(wù)、深入群眾、群策群力、真抓實(shí)干，著力完成2021年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)。

五、存在的主要問(wèn)題

1、人口老齡化和貧困戶醫(yī)保政策傾斜問(wèn)題，增加基金使用風(fēng)險(xiǎn)。高齡化會(huì)使參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，一方面造成醫(yī)保基金的支出顯著增加，另一方面還減弱醫(yī)保基金的籌資能力，進(jìn)而影響醫(yī)保基金的收支平衡。參保對(duì)象的慢性病患病率顯著增長(zhǎng)也給醫(yī)保基金的可持續(xù)帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷納入臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。住院人次和醫(yī)療費(fèi)用每年遞增，基金節(jié)余逐年減少；貧困人口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行傾斜支付政策，醫(yī)保無(wú)政策匹配的專項(xiàng)基金來(lái)源，居民醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)極大。

2、政策層面，影響參保積極性。隨著全民參保“全覆蓋”的實(shí)施，職工醫(yī)保擴(kuò)面空間小，征繳壓力增大。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年年提升，加之貧困人口既不繳納參保費(fèi)，住院待遇又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般農(nóng)村居民，貧困人口的傾斜扶持政策影響著群眾的參保積極性。

3、監(jiān)管經(jīng)費(fèi)投入不足和法律支撐不完善。 我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店目前已有100多家，醫(yī)保基金監(jiān)管人員、專業(yè)人員嚴(yán)重不足，監(jiān)管手段和方式單一，監(jiān)管力度不強(qiáng)。基金監(jiān)管資金預(yù)算投入嚴(yán)重不夠，特別是醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)支撐不夠完善，實(shí)際操作中存在執(zhí)行被動(dòng)和法律受限情況。近年來(lái)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取交叉審計(jì)檢查、省飛行檢查、夜間突擊檢查、懷化市醫(yī)保局交叉檢查等多種方式基金監(jiān)管，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在掛床住院、分解住院、篡改治療項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、小病大治等多種違規(guī)形式套取醫(yī)保資金，在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違違的行政處罰上，處于對(duì)立局面，處罰醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不能運(yùn)轉(zhuǎn)，不嚴(yán)控醫(yī)保資金支出將存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)。

六、2021年工作規(guī)劃

2021年度重點(diǎn)抓好醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的專項(xiàng)治理，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管、審核方式和支付改革，切實(shí)提高醫(yī)保基金使用效率。

一是加大常態(tài)化監(jiān)管力度，做到常規(guī)化的抽查檢查。強(qiáng)化以內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、高值耗材濫用等違規(guī)違法行為為重點(diǎn)，以自查自糾、日常巡查、交辦飛行檢查為主要方式的監(jiān)管力度，加大對(duì)欺詐騙保，尤其是利用醫(yī)保扶貧優(yōu)惠政策進(jìn)行欺詐騙保行為的打擊力度，形成有效震懾。持續(xù)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、薄弱環(huán)節(jié)的專項(xiàng)治理，積極完善基金監(jiān)管和費(fèi)用審核制度，增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的法規(guī)支撐，做到監(jiān)管有度，執(zhí)法有力的局面。

二是完善醫(yī)保支付機(jī)制，探索區(qū)域內(nèi)基金總額預(yù)算管理。實(shí)行對(duì)單個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總額控制結(jié)算轉(zhuǎn)為對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域的預(yù)算管理，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)增加和改善醫(yī)療服務(wù)為“掙點(diǎn)數(shù)”獲取結(jié)算比例，哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)好、技術(shù)高，無(wú)套取醫(yī)保基金行為，哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就提高支付比例，降低醫(yī)療保障基金支付風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。

三是加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，暢通群眾監(jiān)督舉報(bào)。進(jìn)一步增強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍力量，建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履約管理，暢通群眾監(jiān)督舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。規(guī)范舉報(bào)流程、線索受理、辦理、反饋機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門的溝通聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力

四是做好醫(yī)保“十四五”規(guī)劃和醫(yī)保基金預(yù)決算工作。一是按照市委市政府要求做好醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，從醫(yī)保經(jīng)辦委托服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)，深入調(diào)查研究，科學(xué)決策，加快醫(yī)療保障民生工程項(xiàng)目立項(xiàng)；二是規(guī)劃應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”、視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等現(xiàn)代化軟件系統(tǒng)，加快推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)化管理。三是2021年加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，合理編制預(yù)決算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，提高基金使用效益，做好醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策運(yùn)行分析和精算管理工作。

洪江市醫(yī)療保障局

2021年1月4日