2、持續開展打擊欺詐騙保，醫保基金監管向縱深推進。一是加強打擊欺詐騙保宣傳力度，聯合定點醫療機構開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，發放醫保宣傳海報3000份，醫保政策手冊1000本，在電視臺推出了“打擊欺詐騙保行為”政策 訪談錄。二是全市醫療保障領域聚焦民生保障開展專項治理，堅決查處醫保違規行為，暢通舉報渠道，處理醫保領域民生保障信訪輿情問題6件，曝光案例2件。三是創新方式，多方聯動。積極參與懷化市醫保局組織的醫保經辦機構醫保違法違規行為專項治理，通過醫保監管聯合執法，嚴肅查處“兩定點機構”監守自盜、超標準收費、掛床住院等各類欺詐騙保行為。四是加大行政處罰力度，通過對定點醫療機構不定期監管、醫保違規行為專項治理、審計交叉檢查、聯合監管，全年共稽查定點協議機構36家次；約談整改協議醫藥機構36家；約談整改及暫停協議醫藥機構1家；對定點醫療機構不定期監管查出醫保違規行為拒付金額39.29萬元；通過線索查處違規騙取醫保基金案件2例，公開曙光案例2例，處以5倍罰款；2019年國家飛行檢查涉及違規問題行政處罰的醫療機構2家，行政處罰金額39.89萬元，基金拒付金額507萬元；定點醫藥機構69家全面自查自糾違法違規使用醫保資金行為，違規問題的有67家，主動退回違法違規資金額121405.83元；懷化市交叉審計對我們醫療機構的違規金額拒付150萬元。全年查出定點醫療機構醫保違規行為共拒付基金7142819.29元（714.3萬元）。

3、落實救助托底保障，規范救助資金管理。落實醫療救助待遇，規范醫療救助資金管理，建立了定期申報制和結算制。為逐步減輕困難人群的醫療負擔，按照醫療救助政策支付“一站式”結算和困難人群重大疾病住院費用，2020年度使用醫療救助資助民政低保人員、特困供養人員參保人數是11792人，資助金額294.8萬元，截至12月，民政特困供養人員、低保人員及其他特殊困難人員醫療救助待遇兌付共計6692人次，金額總計419.6萬元。

4、穩妥推進醫療藥品帶量采購，提高醫保基金使用效率。全面推進藥品采購線上支付、抗菌藥品專項集中采購、治理高值醫用、落實國家藥品集中帶量采購和使用等方式改革。一是采取不定期地對各醫院醫療服務價格執行情況進行抽查，今年重點對中醫院醫療服務價格進行了監督檢查，該院在執行醫療服務價格時有項目套用省級醫療服務價格目錄，擅自提標收費，違規多收金額64650.95元，給予限期整改并追繳基金。二是完善藥品價格形成機制，推進國家組織藥品集中采購和使用。根據省文件發布第一批中選藥品25種，第二批中選藥品32種及抗生素中選104種藥品，截至12月31日，第一批集采藥品約定采購總量完成進度率為202.68%，單個藥品蒙脫石完成進度79.34%。第二批32種集采藥品報量22種藥品，要求4月30日完成，截至12月31日第二批集采藥品約定采購量我市總量完成進度率為142.95%，有10種藥品單項進度已完成。104種中選抗生素藥品我市報量128種藥品，要求2021年4月30日完成，截至12月31日抗生素中選藥品約定采購量我市總量完成進度率78.4%。第三批集采藥品55種，從11月28日起執行。所有公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售，高值醫用耗材銷售價按采購價執行。高值耗材耗材（試劑）于2021年1月11日掛網采購，執行線上采購。國家實行醫藥集中帶量采購大大優化了醫療支出結構，提高了醫保基金的使用效率。

5、實施健康扶貧，落實貧困人口傾斜政策。一是落實困難群體參保分類資助資金，建檔立卡貧困人口共有47975人參保，參保率達100%，全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。二是確保建檔立卡貧困人口縣域內住院綜合報銷比例在85%以上。三是建檔立卡貧困人口實行健康扶貧政策，在縣域內住院實行“先診療，后付費”，醫療費用“一站式”結算補償，大病保險起付線降低50%（4000元）。協同配合市衛健局做好農村居民家庭醫生簽約服務，2020年醫保基金支付全市建檔立卡貧困戶簽約服務費57.57萬元（人/12元）。建檔立卡貧困人口住院結算情況：截至12月，建檔立卡貧困人口住院18946人次，“一站式”結算補償 1747.5萬元。

二、各類業務工作開展情況

1、加強基金內控管理，深化醫保支付改革。一是堅持把維護醫保基金安全作為首要任務，持之以恒壓實基金監管責任，堵塞制度漏洞，夯實醫保基礎工作，對醫保定點機構費用實時監控、常態稽核，實行總額包干、次均費用和單病種結算等多元復合式醫保結算方式，確保基金平穩運行。二是完善經辦機構內控管理制度，強化內部經辦機構管理與監督，防范和化解基金運行風險，著力維護醫療保險基金安全。基金運行及歷年結余情況：截至12月底，享受醫保住院共計97584人次（其中：城鄉職工醫保9487人次、城鄉居民醫保98866人次），各類醫保基金總支出37624.54萬元，其中：居民醫保總支出30513.68萬元，（含：住院支出24050.75萬元、住院大病支出2239.02萬元；門診大病支254.14萬元；門診統籌支出3969.77 萬元），職工醫保總支出7110.86萬元，（含：統籌基金支出3527.57萬元；個人賬戶支出3583.29萬元；職工醫保大病互助基金支出286.4萬元），基金歷年收支滾存結余16586萬元（其中：城鄉居民醫保結余2845.57萬元；城鎮職工統籌基金結余3970.09萬元；個人賬戶結余9225.23萬元；大病互助金結余545.11萬元）。

2、持續推進跨省異地就醫，優化異地就醫流程。進一步完善異地就醫政策和經辦流程，持續委托商業保險經辦異地就醫結算服務，聯合加強異地就醫費用實時監控和費用核查。截至12月，異地就醫備案人數達 814 人，醫保基金結算共計812.3萬元（其中：職工醫保統籌支付459.51萬元、職工醫保大病支付 105.73萬元、居民醫保 247.06萬元）。

3、實施門診保障，持續提升群眾醫保獲得感。2020年城鄉居民保險新增“兩病”（高血壓、糖尿病）門診待遇保障，提高普通門診限額內報銷比例，規范基層定點醫療機構“兩病”和普通門診統籌支付管理，提高了門診限額內報銷比例，統一降低46個特門準入門檻。嚴格基本醫療保險特殊門診的審批管理，確保慢性疾病患者的門特待遇保障。截至12月，基本醫療保險普通門診就診人次361177人，統籌基金支出253萬元；“兩病”門診就診人次3040人，統籌基金支出142353.24元（其中：高血壓就診人次1510人，基金支出44433.8元，糖尿病就診人次1530人，統籌基金支出97919.44元）；享受特殊門診人數5879人，統籌基金支付特門費用2598.65萬元。切實解決了參保人小病不住院，門診有報銷。

4、強化責任擔當，打贏疫情防控阻擊戰。醫保人牢記習近平總書記在新冠肺炎疫情防控中強調“要始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。按照市委疫情防控的部署要求，在疫情防控工作中醫保部門堅做到了五個確保到位：一是防控措施到位、二是確保經辦服務到位、三是確保醫保政策落實到位、四是確保醫保基金支付到位、五是確保疫情防控社會宣傳到位。保障了疫情防控藥品市場價格穩定，捐贈了防護口罩，減輕醫療機構墊付壓力，在三家二級以上醫療機構先行預撥醫保金200萬元，執行了新冠肺炎患者醫療費用單列結算，不納入醫療機構的年度總額支付指標內，體現了醫保工作的責任擔當和政治使命。

5、落實禁捕退捕，確保執證漁民和邊緣戶的參保。一是落實政府補貼政策，從2021年1月1日起市政府全額資助建檔立卡貧困人口漁民參保；其他參保建檔立卡邊緣戶、專業漁民和持證兼業農民，政府補貼50%參保費，按照“先繳后補”的方式予以補貼。二是參保情況：截至2020年10月18日來自市畜牧水產事務中心數據：洪江市2021年應參保退捕漁民237人(其中建檔立卡貧困人員漁民19人，建檔立卡邊緣戶漁民0人，其他漁民217人）。

6、優化政務服務，推行“一件事一次辦”跨縣通辦改革。圍繞“放管服”改革，推進審改工作。堅持“互聯網+政務服務”理念，不斷推進醫療保障公共服務標準化、規范化建設。積極推行“網上受理、網上審批、網上辦結”和 “一件事一次辦”，醫保業務已全面實現在跨省市縣“不見面”網上辦結服務，切實提高了工作實效和服務水平。

7、傾情幫扶，打贏脫貧攻堅戰。承擔著塘灣鎮白羊村和深渡東方紅村兩村幫扶任務，幫扶塘灣鎮白羊村建檔立卡貧困戶65戶228人，有4戶7人列入2020年脫貧；深渡東方紅村建檔立卡貧困戶127 戶427 人，都已穩定脫貧。現在仍派駐工作隊員3名，干部職工堅持每月開展入戶走訪、慰問，組織開展了“扛著紅旗下基層，文明實踐進農家”活動，為貧困戶環境大清掃。脫貧攻堅收官之年，為確保貧困人口收入穩定，我局投入資金扶持白羊村村集體發展養豬產業，村集體經濟收入達16萬元。幫助農戶引進水稻制種產業，今年糧食大增收。幫扶東方紅村發展光伏發電、紅心柚、冰塘柑產業，干群同心助農促銷。

三、黨建工作

1、強化政治建設，落實全面從嚴治黨主體責任。 一是把黨的政治建設始終擺在首位，大力推進機關黨組織標準化、規范化建設，完善黨建工作責任體系；二是班子成員以身作自責，局主要負責人對黨風廉政建設工作做到了親自部署、協調、督辦、班子成員認真抓好職責范圍內的黨風廉政建設，確保“一崗雙責”落實到位，并層層傳到責任壓力；三是堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，實行全程跟蹤督辦，認真學習貫徹黨的十九屆五中全會精神和習近平總書記湖南考察的講話指示，推動醫療保障工作高質量發展。

2、加強黨性教育，提升黨組織凝聚力。一是充分激發黨組織的動力和活力，開展紅色教育活動，參觀麻陽滕代遠紀念館，再次重溫入黨誓詞，通過紅色課堂，加強黨員黨性教育；二是提升黨組凝聚力為重點，開展“七一”走訪慰問退休黨員困難黨員、“八一”進社區慰問退伍軍人、開展“尋初心、踐初心、守初心”特色主題黨日活動，黨員干部還以“扛著紅旗下基層，改進作風暖人心”為行動指南，幫助貧困群眾排憂解難等活動；三是開展向黃詩燕、蒙漢同志等優秀共產黨員學習，讓先進人物事跡引領著黨員干部規范行為，提升政治信仰，促進黨員干部做到忠誠、干凈、擔當；四是加強醫療保障系統行風、黨風廉政建設，以“曾佑光”的黨內違法違紀、貪污腐敗案例，警示教育干部職工轉變思想，提高政治信仰；五是扎實推進醫療保障領域民生保障專項治理，堅決查處醫保違規行為，暢通舉報渠道，重點解決民生保障問題，糾正行業領域服務中的不正之風，努力打造清正廉潔、敢于擔當、為民服務高素質醫保隊伍。

四、特色業務工作

1、積極推進醫保委托經辦服務工作。城鄉居民醫保近三年來推行居民意外傷害住院醫療補償業務委托商業保險公司經辦服務工作，三年共計避免醫保基金流失400余萬元，此項工作得到了財政部的充分肯定，并作為政府購買服務典型經驗上報財政部。為繼續加強醫保基金管理，城鄉居民醫療保險市外非定點醫療機構住院結算業務，通過政府采購以政府購買服務的方式，委托商業保險公司（懷化人保財險股份有限公司洪江市支公司）進行住院醫療費用結算和審核，借第三方機構經辦醫保業務，形成合力監管機制，有效遏止醫保基金違規支出。

2、開創參保“全覆蓋”工作新思路、新方法。為全面完成2021年度城鄉居民參保“全覆蓋”工作任務，開創參保籌資工作新局面，重點圍繞基層群眾參保需求，創新工作思路，改進工作方法，力爭在創新參保籌資工作上求突破，由楊承林局長負總責，其他領導包片，全體干部職工包鄉鎮的工作責任制。緊盯任務、深入群眾、群策群力、真抓實干，著力完成2021年基本醫療保險參保任務。

五、存在的主要問題

1、人口老齡化和貧困戶醫保政策傾斜問題，增加基金使用風險。高齡化會使參保人員結構發生變化，一方面造成醫保基金的支出顯著增加，另一方面還減弱醫保基金的籌資能力，進而影響醫保基金的收支平衡。參保對象的慢性病患病率顯著增長也給醫保基金的可持續帶來嚴重挑戰。新設備、新技術、新藥品不斷納入臨床醫學，在滿足患者醫療需求的同時，極大地刺激了醫療費用的增長，導致醫療費用不斷攀升。住院人次和醫療費用每年遞增，基金節余逐年減少；貧困人口醫療費用報銷實行傾斜支付政策，醫保無政策匹配的專項基金來源，居民醫保基金運行風險極大。

2、政策層面，影響參保積極性。隨著全民參保“全覆蓋”的實施，職工醫保擴面空間小，征繳壓力增大。居民醫保個人繳費標準年年提升，加之貧困人口既不繳納參保費，住院待遇又遠遠高于一般農村居民，貧困人口的傾斜扶持政策影響著群眾的參保積極性。

3、監管經費投入不足和法律支撐不完善。 我市醫保定點醫療機構與定點零售藥店目前已有100多家，醫保基金監管人員、專業人員嚴重不足，監管手段和方式單一，監管力度不強。基金監管資金預算投入嚴重不夠，特別是醫保基金監管的法律法規支撐不夠完善，實際操作中存在執行被動和法律受限情況。近年來，對定點醫療機構采取交叉審計檢查、省飛行檢查、夜間突擊檢查、懷化市醫保局交叉檢查等多種方式基金監管，大部分基層醫療機構存在掛床住院、分解住院、篡改治療項目收費、超標準收費、小病大治等多種違規形式套取醫保資金，在對基層醫療機構違法違違的行政處罰上，處于對立局面，處罰醫保違規問題醫療機構將不能運轉，不嚴控醫保資金支出將存在重大安全風險。

六、2021年工作規劃

2021年度重點抓好醫療保險違規行為的專項治理，創新醫保監管、審核方式和支付改革，切實提高醫保基金使用效率。

一是加大常態化監管力度，做到常規化的抽查檢查。強化以內外勾結欺詐騙保、高值耗材濫用等違規違法行為為重點，以自查自糾、日常巡查、交辦飛行檢查為主要方式的監管力度，加大對欺詐騙保，尤其是利用醫保扶貧優惠政策進行欺詐騙保行為的打擊力度，形成有效震懾。持續對重點領域、薄弱環節的專項治理，積極完善基金監管和費用審核制度，增強醫保基金監管的法規支撐，做到監管有度，執法有力的局面。

二是完善醫保支付機制，探索區域內基金總額預算管理。實行對單個醫院的醫療費用總額控制結算轉為對統籌區域的預算管理，激勵醫療機構通過增加和改善醫療服務為“掙點數”獲取結算比例，哪家醫療機構服務好、技術高，無套取醫保基金行為，哪家醫療機構就提高支付比例，降低醫療保障基金支付風險，規范醫療機構醫療行為。

三是加強基金監管隊伍建設，暢通群眾監督舉報。進一步增強基金監管隊伍力量，建立基金監管長效機制，完善醫保服務協議履約管理，暢通群眾監督舉報渠道，落實舉報獎勵制度。規范舉報流程、線索受理、辦理、反饋機制。加強與衛健、公安、市監等部門的溝通聯動，形成監管合力

四是做好醫保“十四五”規劃和醫保基金預決算工作。一是按照市委市政府要求做好醫療保障“十四五”規劃，從醫保經辦委托服務項目設計，深入調查研究，科學決策，加快醫療保障民生工程項目立項；二是規劃應用“互聯網+醫保”、視頻監控、人臉識別等現代化軟件系統，加快推進醫保監管網絡化管理。三是2021年加強醫保基金預算管理，合理編制預決算，強化預算執行，提高基金使用效益，做好醫療保障基金財務和統計工作，加強醫療保障政策運行分析和精算管理工作。

洪江市醫療保障局

2021年1月4日