2、持續(xù)開展打擊欺詐騙保，醫(yī)保基金監(jiān)管向縱深推進。一是加強打擊欺詐騙保宣傳力度，聯(lián)合定點醫(yī)療機構開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，發(fā)放醫(yī)保宣傳海報3000份，醫(yī)保政策手冊1000本，在電視臺推出了“打擊欺詐騙保行為”政策 訪談錄。二是全市醫(yī)療保障領域聚焦民生保障開展專項治理，堅決查處醫(yī)保違規(guī)行為，暢通舉報渠道，處理醫(yī)保領域民生保障信訪輿情問題6件，曝光案例2件。三是創(chuàng)新方式，多方聯(lián)動。積極參與懷化市醫(yī)保局組織的醫(yī)保經辦機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，通過醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法，嚴肅查處“兩定點機構”監(jiān)守自盜、超標準收費、掛床住院等各類欺詐騙保行為。四是加大行政處罰力度，通過對定點醫(yī)療機構不定期監(jiān)管、醫(yī)保違規(guī)行為專項治理、審計交叉檢查、聯(lián)合監(jiān)管，全年共稽查定點協(xié)議機構36家次；約談整改協(xié)議醫(yī)藥機構36家；約談整改及暫停協(xié)議醫(yī)藥機構1家；對定點醫(yī)療機構不定期監(jiān)管查出醫(yī)保違規(guī)行為拒付金額39.29萬元；通過線索查處違規(guī)騙取醫(yī)保基金案件2例，公開曙光案例2例，處以5倍罰款；2019年國家飛行檢查涉及違規(guī)問題行政處罰的醫(yī)療機構2家，行政處罰金額39.89萬元，基金拒付金額507萬元；定點醫(yī)藥機構69家全面自查自糾違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，違規(guī)問題的有67家，主動退回違法違規(guī)資金額121405.83萬元；懷化市交叉審計對我們醫(yī)療機構的違規(guī)金額拒付150萬元。全年查出定點醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)行為共拒付基金7142819.29元（714.3萬元）。

3、落實醫(yī)療救助托底保障，規(guī)范醫(yī)療救助資金管理。落實醫(yī)療救助待遇，規(guī)范醫(yī)療救助資金管理，建立了定期申報制和結算制。按政策支付“一站式”結算資金，逐步減輕困難人群的醫(yī)療負擔。2020年度使用醫(yī)療救助資助民政低保人員、特困供養(yǎng)人員參保人數(shù)是11792人，資助金額294.8萬元，截至12月，民政特困供養(yǎng)人員、低保人員及其他特殊困難人員醫(yī)療救助待遇兌付共計5990人次，金額總計362萬元。

4、穩(wěn)妥推進醫(yī)療藥品帶量采購，提高醫(yī)保基金使用效率。全面推進藥品采購線上支付、抗菌藥品專項集中采購、治理高值醫(yī)用、落實國家藥品集中帶量采購和使用等方式改革。一是采取不定期的對各醫(yī)院醫(yī)療服務價格執(zhí)行情況進行抽查，今年重點對中醫(yī)院醫(yī)療服務價格進行了監(jiān)督檢查，該院在執(zhí)行醫(yī)療服務價格時有項目套用省級醫(yī)療服務價格目錄，擅自提標收費，違規(guī)多收金額64650.95元，給予限期整改并追繳基金。二是完善藥品價格形成機制，推進國家組織藥品集中采購和使用。根據(jù)省文件發(fā)布第一批中選藥品25種，第二批中選藥品32種及抗生素中選104種藥品，截至12月31日，第一批集采藥品約定采購總量完成進度率為202.68%，單個藥品蒙脫石完成進度79.34%。第二批32種集采藥品報量22種藥品，要求4月30日完成，截至12月31日第二批集采藥品約定采購量我市總量完成進度率為142.95%，有10種藥品單項進度已完成。104種中選抗生素藥品我市報量128種藥品，要求2021年4月30日完成，截至12月31日抗生素中選藥品約定采購量我市總量完成進度率78.4%。第三批集采藥品55種，從11月28日起執(zhí)行。所有公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材“零差率”銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價按采購價執(zhí)行。高值耗材耗材（試劑）于2021年1月11日掛網(wǎng)采購，執(zhí)行線上采購。國家實行醫(yī)藥集中帶量采購大大優(yōu)化了醫(yī)療支出結構，提高了醫(yī)保基金的使用效率。

5、實施健康扶貧，落實貧困人口傾斜政策。一是落實困難群體參保分類資助資金，建檔立卡貧困人口共有47975人參保，參保率達100%，全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。二是確保建檔立卡貧困人口縣域內住院綜合報銷比例在85%以上。三是建檔立卡貧困人口實行健康扶貧政策，在縣域內住院實行“先診療，后付費”，醫(yī)療費用“一站式”結算補償，大病保險起付線降低50%（4000元）。建檔立卡貧困人口住院結算情況：截至12月，建檔立卡貧困人口住院18946人次，“一站式”結算補償 1747.5萬元。

二、醫(yī)保業(yè)務工作開展情況

1、加強基金內控管理，深化醫(yī)保支付改革。一是堅持把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，持之以恒壓實基金監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，夯實醫(yī)保基礎工作，對醫(yī)保定點機構費用實時監(jiān)控、常態(tài)稽核，實行總額包干、次均費用和單病種結算等多元復合式醫(yī)保結算方式，確保基金平穩(wěn)運行。二是完善經辦機構內控管理制度，強化內部經辦機構管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險，著力維護醫(yī)療保險基金安全。基金運行及歷年結余情況：截至12月底，享受醫(yī)保住院共計97584人次（其中：城鄉(xiāng)職工醫(yī)保9487人次、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保98866人次），各類醫(yī)保基金總支出37624.54萬元，其中：居民醫(yī)保總支出30513.68萬元，（含：住院支出24050.75萬元、住院大病支出2239.02萬元；門診大病支254.14萬元；門診統(tǒng)籌支出3969.77 萬元），職工醫(yī)保總支出7110.86萬元，（含：統(tǒng)籌基金支出3527.57萬元；個人賬戶支出3583.29萬元；職工醫(yī)保大病互助基金支出286.4萬元），基金歷年收支滾存結余16586萬元（其中：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結余2845.57萬元；城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金結余3970.09萬元；個人賬戶結余9225.23萬元；大病互助金結余545.11萬元）。

2、持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)政策，優(yōu)化異地就醫(yī)流程。進一步健全和完善異地就醫(yī)政策和經辦流程，強化對異地就醫(yī)費用實時監(jiān)控和費用核查。截至12月，異地就醫(yī)備案人數(shù) 814 人，醫(yī)保基金結算共計812.3萬元（其中：職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付459.51萬元、職工醫(yī)保大病支付 105.73萬元、居民醫(yī)保 247.06萬元）。。

3、全面推行普通門診和“兩病”門診政策，確保待遇保障到位。2020年推行“兩病”（高血壓、糖尿病）門診政策，加大普通門診保障力度，門診醫(yī)療費用報銷年度內限額報銷比例按70％支付。進一步規(guī)范督促基層定點醫(yī)療機構“兩病”和普通門診基金支付管理，建立門診支付基礎臺賬，合理確保待遇保障到位。截至12月，普通門診就診人次361177人，基金支出253萬元；高血壓就診人次1510人，基金支出44433.8元；兩病門診糖尿病就診人次1530人，基金支出97919.44元。

4、落實禁捕退捕政策，完成漁民、邊緣戶的參保工作。一是落實政府補貼政策，從2021年1月1日起對參保漁民屬于建檔立卡貧困人口的按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年應繳參保費100%由政府補貼；對納入建檔立卡邊緣戶的，按照當年應繳保費的50%由政府補貼；其他參保專業(yè)漁民和持證兼業(yè)農民，參照建檔立卡邊緣戶參保繳費補貼政策，按照當年應繳保費的50%予以補貼；對應自繳參保費50%的對象，按照“先繳后補”的方式予以補貼。二是參保情況：截至2020年10月18日來自市畜牧水產事務中心數(shù)據(jù)：洪江市2021年應參保退捕漁民237人(其中建檔立卡貧困人員漁民19人，建檔立卡邊緣戶漁民0人，其他漁民217人）。

5、強化政務服務，推行“一件事一次辦”跨縣通辦改革。圍繞“放管服”改革，推進審改工作。堅持“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”理念，不斷推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化建設。積極推行“網(wǎng)上受理、網(wǎng)上審批、網(wǎng)上辦結”和 “一件事一次辦”，服務，醫(yī)保業(yè)務已跨省市縣全面實現(xiàn)“不見面”網(wǎng)上辦結服務，切實提高了業(yè)務工作效率和服務水平。

6、傾情幫扶，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。承擔著塘灣鎮(zhèn)白羊村和深渡東方紅村兩村幫扶任務，幫扶塘灣鎮(zhèn)白羊村建檔立卡貧困戶65戶228人，有4戶7人列入2020年脫貧；深渡東方紅村建檔立卡貧困戶127 戶427 人，都已穩(wěn)定脫貧。現(xiàn)在仍派駐工作隊員3名，干部職工堅持每月開展入戶走訪、慰問，組織開展了“扛著紅旗下基層，文明實踐進農家”活動，為貧困戶環(huán)境大清掃。脫貧攻堅收官之年，為確保貧困人口收入穩(wěn)定，我局投入資金扶持白羊村村集體發(fā)展養(yǎng)豬產業(yè)，村集體經濟收入達16萬元。幫助農戶引進水稻制種產業(yè)，今年糧食大增收。幫扶東方紅村發(fā)展光伏發(fā)電、紅心柚、冰塘柑產業(yè)，干群同心助農促銷。

7、強化政治建設，落實全面從嚴治黨主體責任。 一是把黨的政治建設始終擺在首位，大力推進機關黨組織標準化、規(guī)范化建設，完善黨建工作責任體系；二是班子成員以身作自責，局主要負責人對黨風廉政建設工作做到了親自部署、協(xié)調、督辦、班子成員認真抓好職責范圍內的黨風廉政建設，確保“一崗雙責”落實到位，并層層傳到責任壓力；三是堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，實行全程跟蹤督辦，認真學習貫徹黨的十九屆五中全會精神和習近平總書記湖南考察的講話指示，推動醫(yī)療保障工作高質量發(fā)展；四是加強黨組織陣地建設，優(yōu)化醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺，充分激發(fā)黨組織的動力和活力；五是開展紅色教育活動，參觀麻陽滕代遠紀念館，再次重溫入黨誓詞，通過紅色課堂，加強黨員黨性教育；六是提升黨組凝聚力為重點，開展“七一”走訪慰問退休黨員困難黨員、“八一”進社區(qū)慰問退伍軍人、開展“尋初心、踐初心、守初心”特色主題黨日活動，黨員干部還以“扛著紅旗下基層，改進作風暖人心”為行動指南，幫助貧困群眾排憂解難等活動；七是開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風、黨風廉政建設，以“曾佑光”的黨內違法違紀、貪污腐敗案例，警示教育干部職工轉變思想，提高政治信仰；八是扎實推進醫(yī)療保障領域民生保障專項治理，堅決查處醫(yī)保違規(guī)行為，暢通舉報渠道，重點解決民生保障問題，糾正行業(yè)領城服務中的不正之風，努力打造清正廉潔、敢于擔當、為民服務高素質醫(yī)保隊伍。

三、特色亮點工作

1、積極推進醫(yī)保業(yè)務委托商業(yè)保險經辦服務。參保人員意外傷害住院醫(yī)療補償、市外非定點醫(yī)療機構住院結算、重大疾病申請?zhí)厮巿箐N等業(yè)務已委托商業(yè)保險公司經辦服務，通過政府采購以政府購買服務的方式，委托商業(yè)保險公司（懷化人保財險股份有險公司洪江市支公司）進行住院醫(yī)療費用結算和審核，借第三方機構經辦醫(yī)保業(yè)務，為建檔立卡貧困人口提供方便快捷的服務。此項工作曾得到了國家財政部的充分肯定，并作為政府購買服務典型經驗上報財政部。

2、開創(chuàng)參保“全覆蓋”工作新思路、新方法。為全面完成2021年度城鄉(xiāng)居民參保“全覆蓋”工作任務，開創(chuàng)參保籌資工作新局面，重點圍繞基層群眾參保需求，創(chuàng)新工作思路，改進工作方法，力爭在創(chuàng)新參保籌資工作上求突破，由楊承林局長負總責，其他領導包片，全體干部職工包鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作責任制。緊盯任務、深入群眾、群策群力、真抓實干，著力完成2021年基本醫(yī)療保險參保任務。

四、存在的主要問題

1、人口老齡化和貧困戶醫(yī)保政策傾斜問題，增加基金使用風險。高齡化會使參保人員結構發(fā)生變化，一方面造成醫(yī)保基金的支出顯著增加，另一方面還減弱醫(yī)保基金的籌資能力，進而影響醫(yī)保基金的收支平衡。參保對象的慢性病患病率顯著增長也給醫(yī)保基金的可持續(xù)帶來嚴重挑戰(zhàn)。新設備、新技術、新藥品不斷納入臨床醫(yī)學，在滿足患者醫(yī)療需求的同進，極大地刺激了醫(yī)療費用的增長，導致醫(yī)療費用不斷攀升。住院人次和醫(yī)療費用每年遞增，基金節(jié)余逐年減少；貧困人口醫(yī)療費用報銷實行傾斜支付政策，醫(yī)保無政策匹配的專項基金來源，居民醫(yī)保基金運行風險極大。

2、政策層面，影響參保積極性。隨著全民參保“全覆蓋”的實施，職工醫(yī)保擴面空間小，征繳壓力增大。居民醫(yī)保個人繳費標準年年提升，加之貧困人口既不繳納參保費，住院待遇又遠遠高于一般農村居民，貧困人口的政策特殊性影響部分人員參保積極性。

3、監(jiān)管經費投入不足和法律支撐不完善。 我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構與定點零售藥店目前已有100多家，醫(yī)保基金監(jiān)管人員、專業(yè)人員嚴重不足，監(jiān)管手段和方式單一，監(jiān)管力度不強。基金監(jiān)管資金預算投入嚴重不夠，特別是醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)支撐不夠完善，實際操作中存在執(zhí)行被動和法律受限情況。近年來，對定點醫(yī)療機構采取交叉審計檢查、省飛行檢查、夜間突擊檢查、懷化市醫(yī)保局交叉檢查等多種方式基金監(jiān)管，大部分基層醫(yī)療機構存在掛床住院、分解住院、串改治療項目收費、超標準收費、小病大治等多種違規(guī)形式套取醫(yī)保資金，在對基層醫(yī)療機構違法違違的行政處罰上，處于對立局面，處罰醫(yī)保違規(guī)問題醫(yī)療機構將不能運轉，不嚴控醫(yī)保資金支出將存在重大安全風險。

五、2021年工作規(guī)劃

為全面落實專項治理工作要求，切實管好用好醫(yī)保基金這個群從的“看病錢”、“救命錢”。下一步的工作要點：一是強大常態(tài)化監(jiān)管力度。要強化以內外勾結欺詐騙保、高值耗材濫用等違規(guī)違法行為為重點，以自查自糾、日常巡查、交辦飛行檢查為主要方式的監(jiān)管力度，加大對欺詐騙保，尤其是利用醫(yī)保扶貧優(yōu)惠政策進行欺詐騙保行為的打擊力度，形成有效震懾；二是做好不定期抽查檢查。持續(xù)開展重點領域、薄弱環(huán)節(jié)的專項治理，積極完善基金監(jiān)管和費用審核制度。起草擬訂我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法和醫(yī)保基金審核細則，增強醫(yī)保基金監(jiān)管的法規(guī)支撐，做到監(jiān)管有度，執(zhí)法有力的局面。加強醫(yī)療服務項目和醫(yī)療藥品價格的監(jiān)管，確保人民群眾的利益保障。三是做好醫(yī)保“十四五”規(guī)劃和醫(yī)保基金預決算工作。一是按照市委市政府要求做好醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，從醫(yī)保經辦委托服務項目設計，深入調查研究，科學決策，加快醫(yī)療保障民生工程項目立項；二是規(guī)劃應用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”、視頻監(jiān)控、人臉識別等現(xiàn)代化軟件系統(tǒng)，加快推進醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡化管理。三是2021年加強醫(yī)保基金預算管理，合理編制預決算，強化預算執(zhí)行，提高基金使用效益，做好醫(yī)療保障基金財務和統(tǒng)計工作，加強醫(yī)療保障政策運行分析和精算管理工作。

                           洪江市醫(yī)療保障局

                             2021年1月4日