一、面對新冠肺炎疫情，醫保防控措施。

始終牢記習近平總書記在新冠肺炎疫情防控中強調“要始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。按照市委、市政疫情防控的部署要求，我局對疫情防控工作開展的措施如下：一是防控措施到位。主動落實本單位人員堅守在社區值勤點的值守排查，加強辦公區和住宅小區的隱患排查，提高自我防控意識。二是確保經辦服務到位。為減少人員集聚，對醫療保險參保、變更信息和異地住院業務主動采取“網上辦”“延期辦”和“不見面”網上辦公服務。三是確保醫保政策落實到位。對因感染新冠肺炎病毒住院，先行救治，實施綜合保障，符合國家衛健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目的，可臨時性納入應急采購和醫保基金支付范圍。四是確保醫保基金支付到位。我局根據（國醫保電〔2020）6號）文件要求，為減輕醫療機構基金墊付壓力，給收治患者較多的醫療機構預付部分醫保基金，對三家二級以上醫療機構先行預撥醫保金200萬元。對新型冠狀病毒感染的肺炎患者醫療費用實行單列結算，不納入醫療機構的年度總額支付指標內。五是確保疫情防控社會宣傳到位。加強疫情防控社會宣傳，督促本市內66家定點協議零售藥店保障疫情防控藥品、防護口罩供應，為確保藥品市場價格穩定，稽查哄抬物價行為。

二、落實省、懷化市政府重點工作任務完成情況。

1、全面做實基本醫療保險市級統籌前期工作。 市級統籌已納入懷化市政府重點工作任務，為確保10月1日全面實施市級統籌，按照《關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》（湘醫保發【2019】43號）文件，我局開展基金運行的歷史遺留問題、政府欠撥和參保單位醫保基金欠繳數據自查，通過稅務部門核實征繳數據，2020年1-5月有144個單位欠繳共計1205.85萬元（機關事業單位應繳部分財政部門配套至2020年3月）。對于破產改制企業歷年欠繳和欠撥定點醫療機構基金情況，正在積極爭取市財政適當安排資金，幫助解決歷史遺留問題。配合懷化審計組做好醫保基金交叉審計檢查，認真做好問題梳理和整改工作。

2、加強醫療救助托底保障工作。進一步規范醫療救助資金管理，精準識別救助對象，落實低保、特困供養人員的醫療救助待遇，減輕困難人群的醫療負擔。2020年度醫療救助資助民政低保人員、特困供養人員參保人數11792人，金額294.8萬元；截至5月，困難人群享受醫療救助總計3717人次，金額共計243.86萬元。

3、落實城鄉基本醫療保險參保“全覆蓋”，確保參保率95%。  

根據《湖南省基本醫療保險全覆蓋實施方案》湘醫保發〔2020〕12 號文件，按照省局統一部署，2020年城鄉居民醫保集中繳費期再延長至6月30 日。從7月1日起，原則上不再辦理2020年參保繳費。根據市政府組織開展城鄉居民保險費集中征收攻堅行動方案，在全市范圍內進行參保登記、繳費，各鄉鎮、社區進行了居民參保登記和未參保核查。我局對各類用人單位從業人員的參加職工醫保情況、非公有制企業情況進行摸底調查，掌握參保狀態，督促參保繳費。主動與稅務部門對接，實現醫保系統與稅務征收系統有效銜接，實時掌握參保與繳費的對應。上半年按上級醫保部門的“基本醫保全覆蓋”宣傳工作部署，印制及發放“醫保政策問答”一萬冊，向提高廣大群眾宣傳醫保新政策，調動群眾參保繳費積極性。

4、現階段醫療保險參保情況和基金運行狀況。

城鄉居民醫保：截至7月底參保人數現已達到 344502萬人，社會保險費收入2297.31萬元，財政補貼收入13473萬元，社會保險待遇支出17488.96萬元，城鄉居民醫保基金歷年累計結余2542.87萬元。城鎮職工醫保：落實湘醫保發【2019】9號文件規定，從2020年起，施行城鎮職工醫療保險和生育保險兩險合并，參保繳費基數10.5%，參保同步登記、基金合并運行。截至7月職工醫保參保人數24727人。城鎮職工醫保基金：總參保24727人，本期統籌基金收入2259.48萬元，個人賬戶基金收入1938.01萬元，本期統籌基金支出2476.75萬元，個人賬戶基金支出2805.73萬元。本期大病互助基金收入400.77萬元，基金支出163.2萬元。醫療保險基金歷年結余情況：醫保統籌基金2523.43萬元，個人賬戶結余7921.84萬元；大病互助基金歷年結余587.29 萬元。

三、醫療保障政策實施、待遇落實情況

1、全面落實健康扶貧醫療保障扶貧政策傾斜。緊緊圍繞讓貧困人口“有制度保障看病”的目標，全面落實貧困人口醫療保障政策：一是落實困難群體參保分類資助資金，確保貧困人口100%納入基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障范圍。截至7月，建檔立卡貧困戶參保人數達48099人，對2020年本級政府資助困難人群參保資金尚未撥付到位。二是貧困人口縣域內住院綜合保障后報銷比例下調至88%，不超過90%。三是對建檔立卡貧困戶實行“健康扶貧”政策，在縣域內住院實行“先診療，后付費”，醫療費用“一站式”結算補償，截至7月建檔立卡貧困人員住院17041人次，“一站式”結算補償8940.7萬元。四是落實建檔立卡貧困人口、特困人群大病保險起付線降低50%（4000元）的醫保政策，實行了34種疾病納入大病報銷待遇。

2、落實居民門診統籌政策。貫徹落實《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》（湘醫保發【2019】20號），確保普通門診限額內報銷比例70%，基金報銷額度至420元。對貧困人口在年度支付限額內特慢病個人實際報銷比例達80％。開展對高血壓和糖尿病納入普通門診醫療費用報銷，年度內報銷比例70％。對46個特殊門診醫保待遇享受年限由1年延長至3-5年這一政策的出臺，為城鄉居民解決了小病不住院，門診有報銷的訴求。

3、落實“兩病”門診用藥保障。組織落實《關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫保發【2019】34號），切實規范“兩病”管理，建立基礎臺賬，做好落實情況監測、數據統計上報等工作，從政策實施以來，截至七月數據高血壓就診人次 580 人，保內基金支出 17536 元，糖尿病就診人次 609 人，保內基金支出 40699.94 元。

4、醫療保障基金監督管理情況

根據上級醫保部門要求，始終將打擊欺詐騙保作為醫保部門首要政治任務來抓。一是開展打擊欺詐騙保行動，于2020年5月28日洪江市醫療保障局聯合市人民醫院開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳月暨人民醫院義診活動，以義診活動為契機，向市民宣傳醫保欺詐騙保行為，營造全民監督醫保氛圍。洪江市醫療保障局集中開展為期六個月的打擊欺詐騙保專項整治行動，持續打擊欺詐騙保行為，堅決捍衛醫保基金安全。二是落實2019年省醫療保障局飛行檢查交辦問題線索復檢工作，再次對洪江市人民醫院兩院區在省飛檢中查出的49個違規問題進行復核，復檢取證結案審查后，根據《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》規定對洪江市人民醫保黔城院區追繳違規騙取醫保基金40604.2元、處騙取金額3倍罰款121812.6元；安江院區追繳違規醫保基金90378.6元、處騙取金額3倍罰款271135.8元。涉及處罰金額共計523931.2萬元，已將違規金額責令上繳。三是全方位基金監管。近半年來稽核小組稽查安江城區懷安醫院違規收費、住院率超標等醫保違規共拒付處罰金額合計63863.8元，從年末結算中扣除；稽查黔城常海醫院居民醫保門診違規報銷保外費用20547元，及時追回醫保基金并予以警告；稽查洪江市婦幼保健院安江院區存在誘導住院、小病大治、過度檢查、超物價收費等，處于相應的違規處罰拒付結算基金共38684元；稽查出市人民醫院黔城院區2019年1月至2020年6月5日期間違規分解收費費用2816.4元，按定點協議條款予以5倍拒付方式罰款，共計金額16898.4元等，常態化醫保住院稽查共有醫保違規問題定點醫藥機構19家，約談整改及暫停協議醫藥機構1家。涉及醫保違規行為處罰拒付金額共計27.15萬元。

5、醫療服務定價及藥品采購工作。

半年來加快完善我市4家公立醫療及26家基層醫院藥品采購平臺系統賬號信息進行了錄入、核實、上報工作，逐步推開藥品采購線上支付、抗菌藥品專項集中采購、治理高值醫用、落實國家藥品集中帶量采購和使用等方式改革，對湘醫保發〔2019〕16號文件中規定的25個中選藥品一季度帶量采購情況進行了專項督查，我市一季度已完成全年藥品帶量采購量的46%，洪江市人民醫院兩院區已完成全年帶量采購量。2020年度洪江市各定點醫療機構與懷化市醫療保障局簽訂了藥品網上招標采購協議，我局按文件規定給各定點醫療機構預撥第一批藥品采購款30%預付款。全部公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售，高值醫用耗材銷售價按采購價執行，國家實行醫藥集中帶量采購大大優化了醫療支出結構，提高了醫保基金的使用效率，大大減輕了群眾醫療費用負擔。

6、“兩定”機構協議管理情況。依照省、市級統一“兩定”協議管理辦法，用好用足醫保服務協議管理，建立定點醫藥機構績效考核機制。2020年初已完成懷化市內各定點藥店（53家）、洪江市區域內各定點藥店（65家）、懷化市內私立定點醫療機構（5家）、洪江市內各定點醫療機構（35家）的年終協議考核工作。對懷化市內新申請定點的13家零售藥店開通醫療保險定點協議藥店，新申報的13家零售藥店，通過審核調查，符合醫療保險定點機構條件、有藥店經營資質、三年內沒有受違規處罰的藥店，新增設醫保定點藥店，方便廣大人民群眾購藥。

7、關于特殊病種評審工作。按照懷化市醫療保障局下發特殊病種類評審相關文件要求，全面匯總完成2020年城鎮職工醫保申請特殊病種類評審工作，2020年城鎮職工特殊病種評審通過1127人，其中80歲以上免評通過176人，城鄉居民特殊病種評審通過4333人,特重大疾病申請特殊病種報銷人數逐年遞增，統籌基金支出壓力大。

8、全面推進湖南省醫保標準化工作進程。根據《湖南省醫療保障局關于做好我省醫療保障信息業務編碼信息維護工作的通知》（湘醫保函〔2019〕69號）精神，按照省級文件積極組建數據維護團隊，責任分工，抓好編碼標準落地，上半年完成醫保系統單位和工作人員等信息業務編碼標準維護工作和國家15項信息業務編碼標準維護工作，加快推進醫保標準化和信息化建設，確保基層醫保信息業務進入國家醫療保障平臺，全面推出醫保電子峹憑證。

9、積極推進醫保委托經辦服務工作。城鄉居民醫保近三年來推行居民意外傷害住院醫療補償業務委托商業保險公司經辦服務工作，三年共計避免醫保基金流失400余萬元，此項工作得到了財政部的充分肯定，并作為政府購買服務典型經驗上報財政部。為繼續加強醫保基金管理，城鄉居民醫療保險市外非定點醫療機構住院結算業務，通過政府采購以政府購買服務的方式，委托商業保險公司（懷化人保財險股份有限公司洪江市支公司）進行住院醫療費用結算和審核，借第三方機構經辦醫保業務，形成合力監管機制，有效遏止醫保基金違規支出。

10、落實醫療保障局精準扶貧工作，切實履行脫貧攻堅政治責任。我局作為塘灣鎮白羊村和深渡東方紅村幫扶后盾單位，派駐村工作隊員3名，幫扶干部職工每月完成走訪任務。深渡東方紅村、塘灣鎮白羊村于2017年脫貧出列村，深渡東方紅村建檔立卡貧困戶127 戶427 人，已脫貧；塘灣鎮白羊村建檔立卡貧困戶65戶228人，目前已脫貧61戶221人，未脫貧戶4戶7人。落實后盾單位的脫貧攻堅幫扶工作，組織幫扶隊員有序做好“防返貧、防致貧、促脫貧”的普查、脫貧質量“回頭看”整改工作，每月召開幫扶工作聯席會，制定幫扶規劃，鞏固脫貧措施，引領發展集體產業扶貧，在整村脫貧的基礎上，進一步鞏固提升，確保2020年決戰決勝脫貧攻堅總決戰。

11、局黨組、支部開展黨建工作情況。

（1）發揮局黨組把方向、管大局、保落實的領導作用，強化大局意識和“一盤棋”思想，堅決杜絕歪曲執行、打折執行、虛假執行甚至有令不行、有禁不止等問題。

（2）積極發揮黨支部戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。2020年新冠肺炎疫情期間，醫保局積極響應市委組織部號召，開展疫情現場捐款活動，黨員共捐款1650元，為黨組織獻愛心。疫情期間醫用口罩緊張，醫保局積極協調各大藥房為一線的公安、醫護人員捐贈口罩。

（3）積極響應市委市政府號召，開展“扛著紅旗走基層 文明實踐進農家”活動。組合一支扛著紅旗下基層幫扶村民的隊伍，入村幫助困難群眾做春耕備耕工作，主動為農戶開通排水渠、疏浚、除雜草等義務勞動，展現了黨員干部為民解憂愁干實事的行動。入戶走訪群眾送“醫保政策問答”宣傳資料，確保醫療保障扶貧在基層落細落實。

四、上半年醫療保障工作存在的問題。

1、大病互助的收繳遲緩。原因是破產改制單位無主體集中征繳，破產改制退休人員眾多，除雙溪煤礦外的破產改制人員有幾千人，居住地分散，沒有統一的管理機構，也沒有集中通知的渠道，每年的大病互助費征繳工作難度相當大。  

2、醫療費用過快增長，基金支出壓力顯著增加。目前，城鎮職工醫療保險參保24690人，其中退休人員10506人（占總參保對象的42.6%），退休人員享受待遇但不繳費，而且相當一部分參保單位在職和退休職工比例倒掛，造成這些單位所繳費用全部劃入本單位參保人員個人賬戶，住院擠占其他參保單位所繳的醫保基金。人口老齡化、高齡化會使參保人員結構發生變化，一方面造成醫保基金的支出顯著增加，另一方面還減弱醫保基金的籌資能力，進而影響醫保基金的收支平衡。參保對象的慢性病患病率顯著增長也給醫保基金的可持續帶來嚴重挑戰。新設備、新技術、新藥品不斷納入臨床醫學，在滿足患者醫療需求的同時，極大地刺激了醫療費用的增長，導致醫療費用不斷攀升。

3、政策層面的問題。由中央、省級、懷化市級統籌政策，近幾年上級對民生問題相當重視，口子越開越大，比如特藥、醫療目錄進一步擴大、異地聯網結算等，突破了基本醫療的“基本”二字，基金支出壓力大。

4、歷史遺留問題多，妥善處理難度較大。

關閉破產改制退休人員預留標準低，后續保障壓力大，歷年來我市企業改制沒有完全按照醫保政策執行，企業改制時，僅繳費3000-5000元就參加了職工醫療保險，全面解決了關閉破產企業退休人員的醫保問題。雙溪煤礦改制時在解決醫療保險參保的問題上，采取了掛賬處理形式，我市因雙礦改制的特殊性，根據洪江市人民政府第二十六次常務會議紀要第五條第二款規定，雙礦改制后的所有員工900余人，全部享受醫療保險住院待遇和個人賬戶劃撥。企業改制突破醫保政策紅線，政府也沒為企業籌資，劃撥個人賬戶已經是很大缺口，職工醫保基金超負荷運行，本應由地方財政承擔的責任轉嫁給了醫保基金來負擔。

5、居民醫療保險住院次均費用增長過快、住院率逐年增高，醫保基金安全形勢非常嚴峻，主要原因：一是醫療機構住院門檻標準過低，小病大治、重復檢查、過度化驗，醫務人員受益與業務收入掛鉤；二是我市2019年建檔立卡貧困人口48051人，享受健康扶貧“一站式”結算住院人次共計  3.68萬人次，結算醫療總費用2217.93 萬元，報銷總金額  1996.14萬元，在市域內住院醫療費用實際報銷比例達到了90%，一方面切實降低了貧困人口的看病負擔，但也造成了看病住院的貧困人口激增，醫保基金支出的增速明顯快于籌資的增速。

五、下一步工作打算

1、推進基金監管長效機制建設，不斷完善醫保服務協議履約管理，強化智能監控制度，暢通群眾監督舉報渠道，落實舉報獎勵制度。進一步規范舉報線索受理、辦理、反饋機制，加強與衛健、公安、市監等部門的溝通聯動，形成監管合力。

2、完善醫保支付機制，探索區域內基金總額預算管理。實行對單個醫院的醫療費用總額控制結算轉為對統籌區域的預算管理，激勵醫療機構通過增加和改善醫療服務為“掙點數”獲取結算比例，哪家醫療機構服務好、技術高，無套取醫保基金行為，哪家醫療機構就提高支付比例，降低醫療保障基金支付風險，規范醫療機構醫療行為。

3、積極推行醫保政務服務“一件事一次辦”跨縣通辦改革。圍繞“放管服”，推進審改工作。醫保公共服務標準化規范化，堅持“互聯網+政務服務”理念，提升醫保業務在政務平臺的服務，運用大數據、云計算等技術，認真學習和開展“網上受理、網上審批、網上辦結”服務，進一步完善功能，普及無紙化辦公。

4、進一步加強醫保經辦隊伍建設，提高廉政風險意識，為打造“三好三強”服務型隊伍建設，建立健全機關行風建設長效機制。 

      從2020年的醫保各項工作任務進展情況上看，我們今后的任務十分艱巨，全局干部職工振奮精神，鼓足勇氣，敢于創新，提升能力，破解難題，確保各項目標任務圓滿完成，為決戰決勝脫貧攻堅和全面小康社會貢獻醫保力量。