2020年醫(yī)療保障工作計(jì)劃

     2020年醫(yī)療保障工作是全面發(fā)力之年，為全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，中央、省委、市委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，醫(yī)療保障部門堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革。圍繞市委市政府的總體部署和目標(biāo)要求，細(xì)化措施，持續(xù)用力，為我市決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)和全面建成小康社會(huì)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一、加強(qiáng)黨的建設(shè)，提升能力建設(shè)，樹(shù)醫(yī)保隊(duì)伍新形象。

堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示以及黨中央、省、市委市政府的決策部署，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。持之以恒學(xué)懂弄通習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，聚焦《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，自覺(jué)用以武裝頭腦、提升能力、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作。鞏固主題教育成果，形成長(zhǎng)效機(jī)制，繼續(xù)推動(dòng)“不忘初心、牢記使命”這個(gè)加強(qiáng)黨的建設(shè)的永恒課題。堅(jiān)持正作風(fēng)糾“四風(fēng)”，認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”。開(kāi)展警示教育，織緊制度籠子，牢牢守住廉政底線不越紅線。強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作，為打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭(zhēng)、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。

二、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保

根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)工作要求，落實(shí)全民參保計(jì)劃，進(jìn)一步加強(qiáng)與稅務(wù)、財(cái)政等有關(guān)部門的數(shù)據(jù)共享、協(xié)調(diào)溝通，完善醫(yī)保征繳工作機(jī)制，形成征繳工作合力；加大征繳宣傳力度，鞏固參保率；落實(shí)困難群眾參保分類資助政策,加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和精準(zhǔn)參保，確保將貧困人口納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度保障范圍,按照“全覆蓋”要求確保“四類對(duì)象”參保率達(dá)100％，參保費(fèi)用按政策標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼到位率達(dá)100％。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助資金，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為 250 元/人。

三、積極推進(jìn)醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌制度。根據(jù)《關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》要求，在2020年全面實(shí)行以省、市級(jí)政策統(tǒng)一為基礎(chǔ)，以基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心，以基金預(yù)算管理為約束，以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐，以統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)為依托，以防控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。進(jìn)一步明確管理責(zé)任，全面梳理上報(bào)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育基金統(tǒng)籌收支、赤字情況，并做好遺留問(wèn)題處理清單，確保市級(jí)統(tǒng)籌平穩(wěn)推進(jìn)。

四、全面實(shí)行“兩險(xiǎn)”施行統(tǒng)籌合并。按照《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療合并實(shí)施的意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)【2019】9號(hào)文件規(guī)定，從2020年起，施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)兩險(xiǎn)合并。兩險(xiǎn)合并參保繳費(fèi)工作正在有序施行，兩險(xiǎn)合并實(shí)現(xiàn)了參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施有利于提高基金共濟(jì)能力，減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)，提高基金管理效率。

五、完善醫(yī)療保障制度，確保醫(yī)保待遇政策公開(kāi)透明。

繼續(xù)落實(shí)湖南省民政醫(yī)療救助政策，健全精準(zhǔn)救助機(jī)制，統(tǒng)籌提高門診和住院救助限額，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于 70%，抓好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、“兩病”門診用藥保障政策的貫徹落實(shí)，做好門診保內(nèi)費(fèi)用監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、考核評(píng)估等工作。

六、全面加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立常態(tài)化稽核機(jī)制。

始終把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保部門首要政治任務(wù)，完成對(duì)2019年度省局交辦飛行檢查問(wèn)題線索復(fù)核，及時(shí)追回醫(yī)保基金，依法處罰到位。逐步完善行政執(zhí)法流程和行政執(zhí)法文書，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法。有序推進(jìn)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，不斷完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履約管理，強(qiáng)化智能監(jiān)控制度，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立健全監(jiān)管信用評(píng)價(jià)體系。進(jìn)一步規(guī)范舉報(bào)線索受理、辦理、反饋機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門的溝通聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。組織開(kāi)展基金監(jiān)管宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案例，形成震懾作用。

七、推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)

全面落實(shí)國(guó)家中選藥品集中采購(gòu)和使用的相關(guān)工作，讓老百姓用上降價(jià)后的藥品。加強(qiáng)帶量采購(gòu)中選藥品采購(gòu)使用情況監(jiān)測(cè)監(jiān)管，依職責(zé)做好短缺藥品的保供穩(wěn)價(jià)工作。推進(jìn)醫(yī)藥貨款在線結(jié)算，做好基金預(yù)付、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)保總額預(yù)算管理、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理等協(xié)同工作。建立我市醫(yī)藥集中采購(gòu)聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)普通醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑產(chǎn)品陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)。

八、落實(shí)推進(jìn)“三項(xiàng)改革”。

一是目錄管理改革。根據(jù)國(guó)家局和省局有關(guān)部署，全面落實(shí)新版藥品和醫(yī)用耗材目錄管理。做好新版醫(yī)保藥品目錄落地，落實(shí)國(guó)家談判藥品的掛網(wǎng)、報(bào)銷等工作要求，推動(dòng)談判藥品進(jìn)醫(yī)院，并納入?yún)f(xié)議管理。認(rèn)真做好醫(yī)院制劑納入我市醫(yī)保用藥范圍的上報(bào)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

二是支付方式改革。完善醫(yī)保支付機(jī)制，重點(diǎn)探索推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理。推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，抓好按病種付費(fèi)政策落地。繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，在原106個(gè)單病種的基礎(chǔ)上，新增54個(gè)病種，進(jìn)一步完善按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。探索完善分級(jí)診療相關(guān)醫(yī)療保障支付政策。規(guī)范定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制。落實(shí)國(guó)家談判藥品的醫(yī)保支付政策,對(duì)符合政策規(guī)定的特藥費(fèi)用適當(dāng)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額控制指標(biāo)。

三是抓好放管服改革。深入推進(jìn)“放管服”改革，提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)水平，進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦理事項(xiàng)，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，鞏固落實(shí)“好差評(píng)”制度，打造群眾滿意的示范窗口；要推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，按照上級(jí)要求規(guī)范經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南。認(rèn)真做好辦理程序和提交材料的公示告知，確保群眾“一件事一次辦”；要加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，讓群眾“少跑腿”“零跑腿”；持續(xù)優(yōu)化跨省異地就醫(yī)辦事流程，深化“互聯(lián)網(wǎng)十政務(wù)服務(wù)”改革，網(wǎng)上集中辦理登記備案，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理。

九、醫(yī)療保障助力脫貧攻堅(jiān)總決戰(zhàn)。

落實(shí)貧困人口住院醫(yī)療保障“健康扶貧”政策，確保貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%，在年度支付限額內(nèi)特慢病個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80％、高血壓糖尿病門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)70％，43種特慢病門診醫(yī)療救助政策落實(shí)到位。繼續(xù)做好“一站式”結(jié)算工作，“一站式”結(jié)算資金到位率100%。有序做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的相關(guān)銜接，確保醫(yī)保扶貧成果經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)。同時(shí)做好結(jié)對(duì)幫扶工作，在整村脫貧的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固提升，確保2020年決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)。

十、做好掃黑除惡、“三城同創(chuàng)”、平安建設(shè)、信息化建設(shè)等工作。一是深入開(kāi)展掃黑除惡斗爭(zhēng)。及時(shí)召開(kāi)黨組會(huì)傳達(dá)學(xué)習(xí)和研究部署上級(jí)掃黑除惡工作要求；全面加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉黑涉惡線索的摸排，全面治理欺詐騙保等醫(yī)藥行業(yè)亂象。二是全面落實(shí)“三城同創(chuàng)”任務(wù)。進(jìn)一步建立健全“三城同創(chuàng)”相關(guān)制度，繼續(xù)做好本單位交通執(zhí)勤、社區(qū)幫扶、醫(yī)保宣傳等系列志愿服務(wù)活動(dòng)，積極開(kāi)展省級(jí)文明單位創(chuàng)建工作。三是全力做好平安建設(shè)工作。全面壓實(shí)平安建設(shè)工作責(zé)任，認(rèn)真處理群眾來(lái)信來(lái)訪，全面落實(shí)安全生產(chǎn)、綜治維穩(wěn)工作。四是深入推進(jìn)信息化建設(shè)。嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的時(shí)間任務(wù)節(jié)點(diǎn)，落實(shí)市縣兩級(jí)責(zé)任分工，組織開(kāi)展基礎(chǔ)數(shù)據(jù)清洗及云集中，全面推廣醫(yī)保電子憑證工作，按照省局統(tǒng)一部署，力爭(zhēng)年底前建成全市醫(yī)保信息化平臺(tái)，全面完成國(guó)家15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)工作。