為深入落實(shí)中央、省、市紀(jì)委監(jiān)委關(guān)于集中整治工作的相關(guān)要求，切實(shí)抓好全市醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，結(jié)合我市實(shí)際，制定了詳實(shí)的工作舉措，緊盯“兩定”機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）、職業(yè)騙保人等重點(diǎn)對(duì)象和涉及醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的相關(guān)行業(yè)部門，推動(dòng)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

一、整治目標(biāo)任務(wù)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，聚焦增進(jìn)人民群眾健康福祉，壓實(shí)各方責(zé)任，緊盯“兩定”機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）、職業(yè)騙保人等重點(diǎn)對(duì)象和涉及醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的相關(guān)行業(yè)部門，推動(dòng)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，深挖背后的責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問題，推進(jìn)系統(tǒng)治理，監(jiān)督保障醫(yī)保基金安全高效、穩(wěn)健持續(xù)運(yùn)行，守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。

二、整治成效

通過(guò)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，2025年1-9月共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)保基金3225387.7元，行政處罰516907.64元，共拒付138531.08元。對(duì)27家定點(diǎn)零售藥店下達(dá)責(zé)令改正通知；對(duì)3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、7家定點(diǎn)零售藥店中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。向紀(jì)委監(jiān)委移送案件線索5條，向市場(chǎng)監(jiān)管部門移送案件線索13條，向衛(wèi)健部門移送案件線索7條。

在民生痛點(diǎn)方面，一是全面梳理門診慢特病復(fù)審流程，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)和辦理時(shí)限，進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事材料，優(yōu)化辦事流程。對(duì)31個(gè)門慢特病進(jìn)一步簡(jiǎn)化復(fù)審流程，在待遇到期前2個(gè)月，參保人員通過(guò)線上提出延期申請(qǐng)，不需重復(fù)提交評(píng)審資料。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)醫(yī)療檢查檢驗(yàn)、違規(guī)收費(fèi)問題，開展專項(xiàng)整治。三是截至目前，推動(dòng)解決群眾急難愁盼問題18個(gè)。

三、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)

一是建立洪江市欺詐騙取和違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。二是建立醫(yī)保與紀(jì)檢監(jiān)察問題線索研判機(jī)制。三是建立約談機(jī)制，對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開展約談。通過(guò)制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管理的制度化、長(zhǎng)效化。

四、下一步計(jì)劃

下一步，我局堅(jiān)持“當(dāng)下改”和“長(zhǎng)久治”相結(jié)合，持續(xù)抓好深化整治工作，并舉一反三，建章立制。

（一）繼續(xù)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、整改問題，堵塞漏洞，規(guī)范醫(yī)保基金使用。

（二）開展多部門聯(lián)合整治行動(dòng)，發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)的集合效應(yīng)，形成監(jiān)管合力。

（三）做好問題線索移送，加強(qiáng)部門協(xié)同，健全線索移送機(jī)制。

（四）繼續(xù)發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)智能監(jiān)管，提高監(jiān)管的針對(duì)性、有效性。

五、公開監(jiān)督

（一）現(xiàn)場(chǎng)遞交地址：洪江市黔城鎮(zhèn)雪峰大道洪江市人社局培訓(xùn)樓三樓307辦公室

來(lái)訪接待時(shí)間：工作日8:00-12:00，14:30-17:30（夏季工作日8:00-12:00，15:00-18:00）

（二）投訴舉報(bào)電話：0745-7733312

來(lái)電接聽時(shí)間：工作日8:00-12:00，14:30-17:30（夏季工作日8:00-12:00，15:00-18:00）

（三）電子郵箱：ybj_77333122022@163.com