2025年上半年，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，以守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”為己任，在深化改革中破題攻堅(jiān)，在創(chuàng)新實(shí)踐中提質(zhì)增效，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新成效。現(xiàn)將上半年工作總結(jié)如下：

一、聚焦主責(zé)主業(yè)，提升保障水平

（一）全面完成2025年度基本醫(yī)療全覆蓋任務(wù)。2025年度我市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)296860人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)25248人，常住人口參保率96.70%。在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)特定人群參保全覆蓋，參保資助16531人，醫(yī)療救助資金資助金額483.02萬元。

（二）確保參保群眾及時(shí)享受醫(yī)療保障待遇。截至2025年5月我市城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷39213人次，基金支出總額10674.13萬元，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷9543.77萬元，大病報(bào)銷578.81萬元，醫(yī)療救助報(bào)銷551.55萬元，確保三重醫(yī)療保障制度落實(shí)到位；特殊門診報(bào)銷23237人次，基金支出1319.61萬元；普通門診報(bào)銷241324人次，基金支出1025.69萬元。職工住院報(bào)銷3925人次，基金支出總額1750.54萬元，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷1673.63萬元，大額醫(yī)療補(bǔ)助基金支付76.91萬元；特殊門診報(bào)銷7975人次，基金支出320.46萬元；門診共濟(jì)55069人次，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷408.80萬元。

（三）建立健全工作機(jī)制。建立洪江市欺詐騙取和違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)顯著位置張貼公布醫(yī)保基金監(jiān)管舉報(bào)投訴電話，4月開始面向社會(huì)公開征集我市欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索；建立醫(yī)保與紀(jì)檢監(jiān)察問題線索研判機(jī)制，截至目前我局與我市紀(jì)委監(jiān)委已召開4次線索研判會(huì)議；建立約談機(jī)制，已對(duì)我市住院人次和住院基金支付變化異常的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行集中約談。

（四）加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)。積極與市紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健、市場監(jiān)管加強(qiáng)信息共享、問題線索移送等協(xié)同監(jiān)管力度，形成打擊欺詐騙保的強(qiáng)大合力，已移送4條相關(guān)問題線索至市紀(jì)委監(jiān)委，移送10條問題線索至市市場監(jiān)管局并聯(lián)合對(duì)5家定點(diǎn)零售藥店開展整治行動(dòng)，移送4條問題線索至市衛(wèi)健局并聯(lián)合對(duì)2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展整治行動(dòng)。

（五）深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金。通過深入開展專項(xiàng)整治工作，2025年1-5月共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1535667.33元、行政處罰305551.1元、智能審核結(jié)算拒付20299.47元；已分別組織各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)召開4次培訓(xùn)會(huì)議，解讀政策，指導(dǎo)正確使用醫(yī)保基金。

（六）嚴(yán)控不合理住院率。2024年1-5月我市住院人次50072人，2025年1-5月我市住院人次為43124人，同比下降13.88%。2024年1-5月我市住院率為15.42%，2025年1-5月我市住院率為13.37%，同比下降2.05%。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策落實(shí)監(jiān)管。3月13日，我局邀請國家醫(yī)療保障局首批按病種分值付費(fèi)（DIP）專家汪榮華教授開展醫(yī)保DIP支付結(jié)算專題授課，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人等110余人參加培訓(xùn)；上半年，上級(jí)醫(yī)保部門下發(fā)了7個(gè)醫(yī)療服務(wù)類價(jià)格政策調(diào)整文件，我局嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)文件，在要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，我局加強(qiáng)價(jià)格調(diào)整工作現(xiàn)場監(jiān)管，多次派出工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，確保各項(xiàng)醫(yī)療價(jià)格精準(zhǔn)調(diào)整到位。

（八）持續(xù)擴(kuò)大集采帶量品種。今年上半年，我局積極組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國家?guī)Я?0個(gè)批次藥品及廣東聯(lián)盟等省級(jí)聯(lián)盟9個(gè)批次藥品嚴(yán)格落實(shí)“集采進(jìn)院”政策。截至5月，落實(shí)公立醫(yī)院藥品帶量采購直接結(jié)算1734.2萬元。6月啟動(dòng)國家?guī)Я扛咧滇t(yī)用耗材直接結(jié)算制度，結(jié)算高值醫(yī)用耗材1.2萬元。

（九）推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。推進(jìn)落實(shí)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保基金總額付費(fèi)包干，實(shí)行總額預(yù)算管理下的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效益，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療體系建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

（十）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。一是推行“湘醫(yī)保·心服務(wù)”惠民措施。發(fā)揮醫(yī)保中心整體入駐市政務(wù)中心地域優(yōu)勢，簡化辦事流程，壓縮辦理時(shí)限，推行“一窗通辦”“一網(wǎng)通辦”“掌上辦”，截至6月13日現(xiàn)場共辦理業(yè)務(wù)5738件，辦件好評(píng)率100%；積極開展“局長走流程”活動(dòng)，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等業(yè)務(wù)部門進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，將醫(yī)保政策、參保服務(wù)送到群眾身邊，打造便民利民服務(wù)體系。二是積極推進(jìn)兩病用藥保障全覆蓋。建立了定期申報(bào)制和結(jié)算制，簡化認(rèn)定程序，進(jìn)一步鞏固拓展“兩病”門診用藥保障成效，截至5月“兩病”門診高血壓待遇享受57472人次，報(bào)銷金額146.13萬元，糖尿病待遇享受32708人次，報(bào)銷金額189.64萬元。三是做好特殊病種、雙通道藥品管理工作。每月定期組織專家進(jìn)行特殊病種門診集中評(píng)審工作，利用隨到隨評(píng)與定期常規(guī)評(píng)審相結(jié)合，縮短評(píng)審間隔時(shí)間，每月進(jìn)行評(píng)審，確保醫(yī)保待遇落地。截至5月，特殊門診享受評(píng)審?fù)ㄟ^1662人（其中居民1156人，職工506人）；“雙通道”藥品評(píng)審工作截至5月申請通過644人（其中居民523人，職工121人）。四是實(shí)現(xiàn)門診慢特病待遇資格復(fù)審“零資料”線上延期，截至6月13日共收到高血壓、肝硬化、腎病綜合征等13個(gè)病種64人的延期申請，并為其辦理延期待遇享受。五是落實(shí)醫(yī)保移動(dòng)支付工作。經(jīng)過多方協(xié)調(diào)目前我市人民醫(yī)院已正式開通醫(yī)保移動(dòng)支付并使用。

二、下半年工作打算

（一）推進(jìn)降低各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院率工作。關(guān)注住院人次激增的重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談提醒。強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，形成長效機(jī)制，消除“高收治即可帶來高收益”的錯(cuò)誤思想，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低不合理住院人次。

（二）持續(xù)抓好深化醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作。堅(jiān)持“當(dāng)下改”和“長久治”相結(jié)合，舉一反三，建章立制。

一是繼續(xù)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、整改問題，堵塞漏洞，規(guī)范醫(yī)保基金使用。二是開展多部門聯(lián)合整治行動(dòng)，發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)的集合效應(yīng)，形成監(jiān)管合力。做好問題線索移送，健全線索移送機(jī)制。三是繼續(xù)發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”監(jiān)管優(yōu)勢，加強(qiáng)智能監(jiān)管，提高監(jiān)管的針對(duì)性、有效性。

（三）持續(xù)做好我市醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋工作。為確保完成2026年的參保繳費(fèi)任務(wù)，持續(xù)深化醫(yī)保宣講團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，建立起一支覆蓋到村（社區(qū)）的“醫(yī)保明白人”隊(duì)伍，送培訓(xùn)到基層，以推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)萬家活動(dòng)，切實(shí)提高群眾的醫(yī)保可感度；堅(jiān)持深化醫(yī)保制度改革，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向基層延伸、向群眾貼近。繼續(xù)著力完善線上線下多渠道全覆蓋，廣泛開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保宣傳，營造全民參保的良好氛圍。

（四）著力推進(jìn)醫(yī)保“一人一檔”建設(shè)工作。一是建立健全強(qiáng)有力的組織推進(jìn)體系。將責(zé)任層層分解，具體到人，確保在7月底前完成任務(wù)。二是構(gòu)建高效協(xié)同的數(shù)據(jù)收集體系。采取“線上+線下”相結(jié)合的方式，暢通信息變更渠道，確保任何變動(dòng)都能第一時(shí)間反映在檔案中。三是打造規(guī)范有序的運(yùn)行保障體系。分級(jí)分類開展政策解讀、系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全規(guī)范等培訓(xùn)，確保各級(jí)工作人員懂政策、會(huì)操作、明要求。

 洪江市醫(yī)療保障局

2025年7月16日